西医药理学抗心绞痛药专家讲座.pptx

第十六章第十六章抗心绞痛药抗心绞痛药6/25/20246/25/20241 1西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第1页 心绞痛心绞痛 冠状冠状A A供血不足供血不足引发暂时性心肌缺血综合引发暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是症，最常见原因是动脉粥动脉粥样硬化样硬化。心绞痛类型心绞痛类型：1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （劳累或情绪激动）（劳累或情绪激动）2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （不定时频繁发作）（不定时频繁发作）3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛）（冠状动脉痉挛）6/25/20246/25/20242 2西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第2页心绞痛发作病生机制：心肌血氧供需失衡耗氧耗氧供氧供氧6/25/20246/25/20243 3西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第3页决定心肌供决定心肌供O2与需与需O2原因原因供供O2需需O2冠脉血流量冠脉血流量（阻力、（阻力、冠状冠状A灌注压灌注压）心肌收缩力心肌收缩力心舒张期时间心舒张期时间心室壁张力心室壁张力（心室腔内压力、心室容积）（心室腔内压力、心室容积）侧枝循环侧枝循环每分钟射血时间每分钟射血时间（心率（心率每搏射血时间）每搏射血时间）6/25/20246/25/20244 4西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第4页抗心绞痛药作用机制：抗心绞痛药作用机制：心肌供心肌供O2，心肌耗心肌耗O2（1）舒张冠状舒张冠状A（2）解除冠解除冠A状痉挛状痉挛（3）心前心前、后负荷、后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下血流心内膜下血流（4）心率心率冠状冠状A血流灌注时间血流灌注时间（5）抑制或消除血栓生成）抑制或消除血栓生成6/25/20246/25/20245 5西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第5页惯用药品：惯用药品：1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油2.受体阻断药：如普萘洛尔等受体阻断药：如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等米等6/25/20246/25/20246 6西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第6页第一节 硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类代表药，是防治心绞痛最惯用药品。【体内过程】1.口服时首关消除显著,生物利用度仅为8;舌下含服极易吸收，生物利用度可达80，含服后12min即可起效，疗效连续2030min，t1/2为24min。2.在肝脏代谢后自尿排出。6/25/20246/25/20247 7西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第7页【药理作用】1.1.扩张外周血管，降低心肌耗氧量扩张外周血管，降低心肌耗氧量 舒张舒张V V回心血量回心血量（前负荷（前负荷）心室容积心室容积 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；舒张大舒张大A A 射血阻力射血阻力(后负荷后负荷)心室腔内心室腔内 压力压力耗氧量耗氧量6/25/20246/25/20248 8西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第8页硝硝酸酸甘甘油油对对冠冠脉脉血血流流分分布布影影响响2.2.增加缺血区供血增加缺血区供血 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环开放侧支循环3.3.增加心内膜层血液供给增加心内膜层血液供给6/25/20246/25/20249 9西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第9页 冠状冠状A A从心外膜层垂直穿过心肌从心外膜层垂直穿过心肌f f后成网状后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力影响，分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量降低，造成心肌缺血缺氧而发生心绞痛。使血流量降低，造成心肌缺血缺氧而发生心绞痛。硝酸甘油经过舒张容量血管，降低回心血量，硝酸甘油经过舒张容量血管，降低回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管压迫，对心内膜下层血管压迫，促使血流从心外膜更多促使血流从心外膜更多地流入易缺血心内膜下层，增加心肌缺血区灌注地流入易缺血心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。量。6/25/20246/25/20241010西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第10页CGMP松弛血管机制：松弛血管机制：硝酸甘油硝酸甘油()NO+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+抑血小板抑血小板 Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 激活蛋白激酶激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 SH_ NO2_6/25/20246/25/20241111西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第11页【临床应用】1.1.各各类类心心绞绞痛痛（稳稳定定型型、变变异异型型及及不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛）：速效、高效、方便、经济速效、高效、方便、经济 普通普通舌下舌下含含0.30.30.6mg0.6mg或或喷雾喷雾剂每次剂每次0.4mg0.4mg，必要时，必要时minmin再给一次再给一次 预防：贴膜片剂或其它长期有效硝酸酯类预防：贴膜片剂或其它长期有效硝酸酯类2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射，宜早、小量及短时静脉注射。3.CHF3.CHF，可可增增加加心心肌肌能能量量供供给给，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，用于充血性心力衰竭联合治疗。用于充血性心力衰竭联合治疗。6/25/20246/25/20241212西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第12页局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压（？）（？）【不良反应】【不良反应】1.血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 6/25/20246/25/20241313西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第13页2.2.长久大剂量可致高铁血红蛋白血症长久大剂量可致高铁血红蛋白血症3.3.耐药性耐药性：连连续续给给药药2 2 3w3w即即可可产产生生耐耐药药性性，短短时时停停药药即即可可恢恢复复,短短效效制制剂剂普普通通少少出出现现耐耐药药性性，如如舌舌下下给给药药2 2 3 3次次/天天22周，疗效不周，疗效不对策对策 从从小小剂剂量量开开始始 ；采采取取间间歇歇疗疗法法：间间歇歇期期1010 12h/12h/天天，停停药药时时间间安安排排在在最最少少发发作作白白天天（变变异异性性）或或晚晚上上（稳稳定定性性）防防止止大大量量、无无间间歇歇地地使使用用缓缓释释剂剂；联联适适用用药药：加加用用其其它它抗抗心心肌肌缺缺血血药药、利利尿尿药药；补补充充含含SHSH化化合合物物，如如卡卡托托普普利利、N N乙乙酰酰半半胱胱氨氨酸等酸等6/25/20246/25/20241414西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第14页舌下含服取坐位，既能预防也应急。舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药品失效及时替。随身携带防不测，药品失效及时替。6/25/20246/25/20241515西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第15页硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相同疗效与硝酸异山梨醇酯相同6/25/20246/25/20241616西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第16页第二节 肾上腺素受体拮抗药药品：普萘洛尔（心得安）药品：普萘洛尔（心得安）药品：普萘洛尔（心得安）药品：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等、阿替洛尔等、阿替洛尔等【药理作用】【药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧；收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对、心室容积、心室容积 耗耗氧氧（缺点）。（缺点）。总耗氧总耗氧 2.2.改进缺血区血供改进缺血区血供:心率心率、舒张期延长，利于冠、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。脉灌注和血流向内膜缺血区。3.3.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。6/25/20246/25/20241717西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第17页用途用途抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。（一药多效。硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药适用受体阻断药适用抗心绞痛优点！抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用变异型心绞痛禁用）心收缩力心收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间心率心率硝酸酯类硝酸酯类普萘洛尔普萘洛尔互为反抗填补，使耗氧互为反抗填补，使耗氧6/25/20246/25/20241818西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第18页【注意事项】注意对心血管方面抑制作用。本药个体差注意对心血管方面抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功效不全、房室传导阻心动过缓、严重心功效不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。滞和支气管哮喘者禁用。6/25/20246/25/20241919西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第19页第三节 钙通道阻滞药药品：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、药品：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、药品：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、药品：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。哌克昔林等。哌克昔林等。哌克昔林等。【药理作用】【药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张外周血管，降低心脏前后负荷。外周血管，降低心脏前后负荷。2.2.增加缺血区血流量：增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改进供氧。冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改进供氧。3.3.对缺血心肌保护作用：对缺血心肌保护作用：降低胞内降低胞内CaCa2+2+超负荷超负荷6/25/20246/25/20242020西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第20页【临床应用】1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药适用6/25/20246/25/20242121西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第21页临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与受体阻断药适用能够受体阻断药适用能够治疗心绞痛，尤其是治疗心绞痛，尤其是硝苯地平硝苯地平与普萘洛尔适用与普萘洛尔适用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加紧者最更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加紧者最为适宜。为适宜。原因是：原因是：1.二者适用对降低心肌耗氧量起协同作用；二者适用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引发反射性心动过速；普萘洛尔可消除硝苯地平引发反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管作用。6/25/20246/25/20242222西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第22页惯用抗心绞痛药比较惯用抗心绞痛药比较硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药 钙钙转转运运阻阻断断药药扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量6/25/20246/25/20242323西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第23页信使体系 荣获年诺贝尔医学奖位美国药理学家，因揭示出血管内皮松弛因子化学本质是一氧化氮，从而创建了第三类“第二信使”信使体系。年，弗里德默拉德发觉，硝酸酯类药品扩张血管作用，是经过释放一氧化氮，使血管平滑肌松驰产生；年，罗伯特弗奇戈特发觉，血管之所以扩张，是因为其内皮细胞能产生一个未知分子；年，路易斯伊格纳罗确认，这种血管内皮松驰因子就是。他们研究证实，可作为鸟苷酸环化酶激活物，催化三磷酸鸟苷生成。是一个不经典递质和理想时空信使，在舒张血管、促进吞噬细胞免疫功效，以及维护神经细胞传递功效等方面发挥着主要作用。既可作为“第一信使”，又有“第二信使”作用。体系在人类和动物各种组织及细胞中广泛存在，代表了一个细胞间和细胞内信息传递，以及细胞功效调整新信息传导机制。人体各种不一样细胞几乎都能够产生，这种信息传递媒介基本药理功效是扩张血管。鉴于这一原理，世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳新药伟哥。伟哥是心血管疾病药品研究产物，当前已由美国辉瑞企业生产，成为治疗男性阳痿有效药品。这种药品作用机制，是经过与受体结合方式，激活腹腔阴茎背动脉血管内皮细胞信号分子，经鸟苷酸环化酶蛋白激酶信息传导体系，引发肌球蛋白轻链脱磷酸化，从而使男性生殖器动脉平滑肌松驰，引发阴茎血管扩张，到达治疗阳痿目标。获奖者研究指明：是血流进入不一样器官“看管人”，在控制机体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论指导下，药理学家能够经过选择性地扩张冠状动脉，制造出治疗冠心病药品；能够经过选择性地扩张脑血管，研制出治疗脑血栓药品，能够经过选择性地扩张外周血管，制造出有效降血压药品 6/25/20246/25/20242424西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第24页临床用药实例临床用药实例 徐先生，54岁，某企业经理。6个月来，劳累后及情绪激动后重复发作胸骨后压榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所缓解。查体心率75次/min，体态肥胖，体重90kg。心电图S-T段压低，提醒有心肌缺血，心脏彩色多普勒显示有冠状动脉粥样硬化斑块。无支气管哮喘病史，有三十年吸烟史。医生诊疗为冠心病心绞痛，提议患者控制饮食，降低脂肪，尤其是动物脂肪等饱合脂肪酸摄入，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒，适当运动，并开写以下处方：硝酸甘油片0.5mg30 使用方法：0.5mg，必要时，舌下含化 普萘洛尔片10mg30 使用方法：10mg，3次/d，口服问题：请分析该处方是否合理，为何？6/25/20246/25/20242525西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第25页6/25/20246/25/20242626西医药理西医药理西医药理学抗心绞痛药第26页