输血科内部审计.pptx

医院输血管理与连续改进医院输血管理与连续改进医院输血管理与连续改进输血科内部审计第1页 为全方面推进深化医药卫生体制改革，主动稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强本身建设和管理，不停提升医疗质量，确保医疗安全，改进医疗服务，更加好地推行社会职责和义务，提升医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（）（卫医管发33号）。为增强评审标准操作性，指导医院加强日常管理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制订本细则。输血科内部审计第2页C 目录本细则适用范围本细则适用范围1 1细则项目分类细则项目分类2 2评审表述方式评审表述方式3 3评审结果评审结果4 4输血科内部审计第3页 一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（）适合用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参考使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明各章节中带“”为“关键条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价。输血科内部审计第4页 为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有标志。二、细则项目分类 基本标准1关键条款 可选项目23 适合用于全部三级综合医院。主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目。输血科内部审计第5页表1 第一章至第六章各章节条款分布输血科内部审计第6页 三、评审表述方式-不适用 -不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目-不合格-合格-良好-优异判定标准:要到达“-良好”档者，必须先符合“-合格”档要求，要到“-优异”，必须先符合“-良好”档要求。（一）评审采取A、B、C、D、E五档表述方式。输血科内部审计第7页（二）标准条款性质结果评分说明制订遵照循环原理，即plan,即do，即check，即action，经过质量管理计划制订及组织实现过程，实现医疗质量和安全连续改进。因为标准条款性质不一样，结果表示如表2。表2 标准条款性质结果输血科内部审计第8页四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果输血科内部审计第9页第一章 坚持医院公益性输血科内部审计第10页1.1.1.1输血科内部审计第11页1.1.2.11.1.2.1输血科内部审计第12页 1.4.3.1 1.4.3.2输血科内部审计第13页1.4.4.1输血科内部审计第14页1.4.4.2输血科内部审计第15页1.4.5.1输血科内部审计第16页第二章 医院服务输血科内部审计第17页2.6.1.1输血科内部审计第18页2.6.2.1输血科内部审计第19页2.6.3.1输血科内部审计第20页2.6.4.1输血科内部审计第21页2.6.5.1输血科内部审计第22页2.7.1.1输血科内部审计第23页2.7.1.2输血科内部审计第24页2.7.2.1输血科内部审计第25页2.7.3.1输血科内部审计第26页2.7.4.1输血科内部审计第27页2.8.5.1输血科内部审计第28页2.8.6.1输血科内部审计第29页第三章 患者安全输血科内部审计第30页3.1.2.1输血科内部审计第31页3.2.3.1输血科内部审计第32页3.3.3.1输血科内部审计第33页3.4.1.1输血科内部审计第34页3.4.2.1输血科内部审计第35页3.6.1.1输血科内部审计第36页3.6.2.1输血科内部审计第37页3.9.1.1输血科内部审计第38页3.9.2.1输血科内部审计第39页3.9.3.1输血科内部审计第40页第四章 医疗质量安全管理与连续改进输血科内部审计第41页4.1.1.1输血科内部审计第42页4.1.2.1输血科内部审计第43页4.1.2.2输血科内部审计第44页4.2.1.1输血科内部审计第45页4.2.1.2输血科内部审计第46页4.2.2.2输血科内部审计第47页4.2.2.3输血科内部审计第48页4.2.3.1输血科内部审计第49页4.2.4.1输血科内部审计第50页4.2.4.2输血科内部审计第51页4.2.4.3输血科内部审计第52页4.2.5.1输血科内部审计第53页4.2.5.2输血科内部审计第54页4.2.6.1输血科内部审计第55页4.2.7.1输血科内部审计第56页4.5.2.5输血科内部审计第57页4.6.3.1输血科内部审计第58页4.7.7.1输血科内部审计第59页第十九节 输血管理与连续改进输血科内部审计第60页4.19.1.1输血科内部审计第61页4.19.1.2输血科内部审计第62页4.19.1.2输血科内部审计第63页4.19.1.3输血科内部审计第64页4.19.2.1输血科内部审计第65页4.19.2.2输血科内部审计第66页4.19.2.3输血科内部审计第67页4.19.3.1输血科内部审计第68页4.19.3.2输血科内部审计第69页4.19.3.3输血科内部审计第70页4.19.3.4输血科内部审计第71页4.19.3.5输血科内部审计第72页4.19.4.1输血科内部审计第73页4.19.4.2输血科内部审计第74页4.19.4.3输血科内部审计第75页4.19.5.1输血科内部审计第76页4.19.5.2输血科内部审计第77页4.19.5.3输血科内部审计第78页41954 有控制输血严重危害（SHOT）方案 与实施情况统计。（）输血科内部审计第79页输血科内部审计第80页输血科内部审计第81页输血科内部审计第82页4.19.6.1输血科内部审计第83页4.19.6.2输血科内部审计第84页4.19.6.3输血科内部审计第85页第五章 护理管理与质量连续改进输血科内部审计第86页5.3.7.1输血科内部审计第87页5.4.6.1输血科内部审计第88页第六章 医院管理输血科内部审计第89页6.1.1.1输血科内部审计第90页6.1.2.1输血科内部审计第91页6.1.2.2输血科内部审计第92页6.1.3.1输血科内部审计第93页6.2.3.1输血科内部审计第94页6.2.4.1输血科内部审计第95页6.4.1.3输血科内部审计第96页6.4.1.4输血科内部审计第97页6.4.1.5输血科内部审计第98页6.4.2.2输血科内部审计第99页6.4.3.1输血科内部审计第100页6.4.3.3输血科内部审计第101页6.4.4.1输血科内部审计第102页6.4.4.2输血科内部审计第103页6.4.5.1输血科内部审计第104页6.8.4.3输血科内部审计第105页6.8.7.3输血科内部审计第106页6.8.9.1输血科内部审计第107页6.9.5.1输血科内部审计第108页6.9.6.2输血科内部审计第109页6.9.7.1输血科内部审计第110页6.10.3.1输血科内部审计第111页第七章 日常统计学评价输血科内部审计第112页概述医院运行、医疗质量与安全监测指标（）反应医疗质量在一定时间和条件下结构、过程、结果等概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审基础；实施连续性医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价主要路径，一样是促进医疗质量连续改进主要伎俩。实践证实，医疗质量连续改进结果源于管理者对医疗质量改进定义、测量、考评要求与努力。本监测指标包含医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。输血科内部审计第113页医疗质量与安全监测指标是以过程（关键）质量指标与结果质量指标并重模式展现，分为以下五个方面:医院感染控制监测指标E E 单病种（特定病种）B重症医学（）监测指标C 合理使用抗菌药监测指标D 住院患者A输血科内部审计第114页输血/输液反应发生率分子：年纪18岁，任何其它诊疗9-3编码为输血/输液反应内外科出院患者。分母：全部接收过输血/输液出院患者。排除病例：已经存在（主诊疗或其它诊疗，入院时已存在）输血/输液 反应患者。输血科内部审计第115页围术期预防感染（）-3手术超出三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂对象选择：适用112项手术名称与9-3指标类型：过程指标。指标改进：比值提升。设置理由：按照卫生部抗菌药品临床应用指导标准要求，手术时间超出3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超出1500毫升者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。输血科内部审计第116页 公式一：分子：手术时间超出3小时追加1剂例数。分母：所选范围内手术时间超出3小时例数。公式二：分子：术中出血量超出1500毫升追加1剂例数。分母：术中出血量超出1500毫升例数。两个公式输血科内部审计第117页输血科内部审计第118页