常见胆道疾病.pptx
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1、 胆道疾病 胆道疾病n第一节 解剖生理概要n第二节 特殊检查n第五节 胆石病n第六节 胆道感染n第九节 胆道肿瘤肝内胆管(intrahepatic ducts)n一级支:肝内部分的左、右肝管n二级支:右前支、右后支;左外叶支、左内叶支n三级支:各肝段支IIIIII肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract)1.左、右肝管:左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝总管:=0.40.6cm、L=24cm3.胆总管:=0.60.8cm、L=79cm、分四段4.胆囊:分底、体、颈部 (囊性扩大-Hartmann袋)5.胆囊管:=0.3cm、L=23c
2、m、Heister瓣、锐角汇入胆总管的分段n1.十二指肠上段n2.十二指肠后段n3.胰腺段n4.十二指肠壁内段 85%-共同通道(Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头)1520%-分别开口 返回解剖异常或变异n肝管的变异:右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总 管或胆囊管。n胆囊管的变异:平行于胆总管汇入右侧 跨过肝总管的前或后方汇入左侧n胆囊的变异:少见。血管的解剖n胆囊动脉胆囊动脉:正常 右肝A的分支、平行于胆 囊管(内侧)、浅支和深支 异常 左肝A、肝总A、胃十二指 肠A、肠系膜上A等n肝外胆管的血液供应肝外胆管的血液供应:左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰 十二指肠上An
3、胆囊三角(胆囊三角(Carot三角):三角):1.构成-肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物-胆囊A、右肝A、副肝管 3.辩认标记-胆囊淋巴结 胆汁的生成、分泌和代谢v1、分泌的量与成分:8001200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。v调节:神经内分泌因素v代谢:胆固醇的存在形式微胶粒、球泡;胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存,呈Admirand三角关系。微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和,析出结晶 胆固醇的溶解和运输胆固醇的溶解和运输:n胆汁酸-卵磷脂-胆固醇:微胶粒微胶粒形式运输n胆固醇-磷脂构成:泡泡,另一种形式n当胆固醇过饱和时,胆固醇就从泡中析出结晶,形成结石胆汁中的
4、的胆红素胆汁中的的胆红素:由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色胆囊的功能胆囊的功能:胆囊的浓缩胆囊的浓缩:使胆汁浓缩5-10倍,每天排出的胆汁,大部分浓缩在胆囊里面胆囊收缩排空:胆囊收缩排空:受体液因素和神经系统的调节分泌功能分泌功能:分泌粘液性物质,胆囊管阻塞的时候,可以形成白胆汁胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收,其余没有被吸收的部分在回肠和结肠内分解后被被动吸收。少量的非结合型胆汁酸被吸收,部分随粪便排出体外Maki学说n胆道感染与胆管结石的关系:结合型(胆红素)-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型(UCB)Ca2+结石形成(胆色素)
5、(胆道感染)胆囊、胆管的生理功能n肝胆汁的分泌:肝细胞的分泌压为30cmH2O;当胆道压力30cmH2O有胆血反流n胆囊的充盈:oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O,胆囊内压为10CmH2O,Oddi括约肌收缩时为1215cmH2O。第二节 特殊检查nB超:由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点,是目前胆道疾病首选首选的影像学检查方法。诊断胆道结石的准确率达95%以上,鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%,还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。nCT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管
6、梗阻的水平以及胆囊病变等。MRCP又可显示肝内外胆道情况,在临床上均应用较广泛。PTCn可清楚显示胆道系统的形态,梗阻情况,病变部位,病变范围、性质等。不足之处在于有创检查,可能有出血、胆漏等并发症的发生。ERCPn可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。n也可用于ENBD和EST 等治疗。其他检查n口服法胆囊造影口服法胆囊造影,有助于了解胆囊的功能,已逐渐为B超所替代。n静脉法胆道造影静脉法胆道造影已废弃不用。n术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影,术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第四节 胆石病(cholelithi
7、asis)n概述n胆囊结石n胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石概述n流行病学资料1981年以前,胆管结石发病率高,胆色素结石多。1983-1985年调查显示,胆囊结石高于胆管结石,胆固醇结石多。n胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。胆囊结石(cholecystolithiasis)n概述n病因n临床表现n诊断n治疗一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主n女性常见,男女之比为1:3二、病因(causes)n胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态n成核因子黏液糖蛋白 n胆汁流体力学改变胆汁淤滞 沉淀下来三、临床表现(clinical p
8、resentation)n静止性胆囊结石(asymptomatic):占2040%,终生无症状。n症状性胆囊结石(symptomatic)症状出现与否和下列因素有关:结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能 主要症状(symptoms)n消化不良n胆绞痛nMirizzi综合症n胆囊积液消化不良进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛(biliary colic)典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛,右肩背部放射,伴恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎
9、或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收,分泌黏液性物质胆汁呈透明无色(白胆汁)返回并发症(gallstone-related complications)继发性胆总管结石(choledocholithiasis)胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变(gallbladder carcinoma)病史和体检影像学检查 B超(首选)口服胆囊造影 CT和MRI四、诊断强回声光团声影返回五、治疗n手术治疗为主-胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)腹腔镜胆囊切除术(lap
10、aroscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC)n非手术治疗 碎石-基本废弃不用 溶石-CDCA和UDCA,临床上较少使用OC的手术适应症(indication)n有症状或并发症的胆囊结石n有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影结石直径超过23cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者胆囊切除时,胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管
11、内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性n优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少n局限性术后并发症率(出血、胆漏和胆管损伤)较高(现在1-2%,不高),不能替代OCLC的适应症和禁忌症n适应症:n禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石(bile duct stones)n原发性胆管结石胆管内形成,主要为胆色素结石或混和性结
12、石n继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者,主要为胆固醇结石n肝外胆管结石主要位于胆总管下端n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶(左外或右后叶)肝外胆管结石(extrahepatic duct stones)n病理n临床表现n诊断n治疗病理(pathology)n胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚,胆汁淤滞n继发感染管壁充血、水肿,加重梗阻胆管内压力进一步增高,脓性胆汁返流入血,产生脓毒症胆管糜烂、溃破,发生胆管、肝动脉或门静脉瘘,导致胆道大出血n肝细胞损害胆源性肝脓肿(肝细胞坏死)胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发作)n胆源性胰腺炎临床表现-In平时可无症状n继发感染及合并梗阻时,出现Cha
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