护理查房模板.pptx

基本资料：患者男性，56岁，因晨起突发剧烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈头痛、呕吐。测T：36.8OC,P:112次/分，R：20次/分，BP：180/110mmHg。基本资料w患者卢有群，男，45 岁，因“突发头痛、腰痛伴呕吐约10小时”于2011年6月3日下午14：50分非急诊轮椅推送入院。w入院时：查体：T36.3，P 61次/分，R20次/分，左侧肱动脉Bp174/103 mmHg，右侧肱动脉Bp206/116 mmHg，急性痛苦面容，。w神经系统：神志清醒，两侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，颈抵抗，克氏征阳性，余神经检查未见异常；w既往史：既往约有20年吸烟及饮酒史，吸烟约每天一包，饮酒约每天4两白酒。辅助检查w头颅CT+腰椎CT：蛛网膜下腔出血，腰5/骶1椎间盘轻度中央型突出，腰椎骨质增生。w血常规示：WBC 12.74109/L，RBC 4.491012/L，NEU 11.5 109/L，NEU%90.31%。w血检四项：乙肝抗原（+），余为阴性。w脑脊液常规+生化：血性，蛋白 5647mg/L，糖3.76mmol/L，CL-117.3mmol/L。w肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血四项等未见明显异常。初步诊断 w1、蛛网膜下腔出血w2、高血压病3级，极高危组医嘱治疗 w止血：止血：6-氨基已酸、补充维生素氨基已酸、补充维生素K1及钙；及钙；、脱水：、脱水：甘露醇、甘油果糖；甘露醇、甘油果糖；、清除氧自由基：依达拉奉；、清除氧自由基：依达拉奉；、护胃：奥美拉唑；、护胃：奥美拉唑；、抗血管痉挛、控制血压：、抗血管痉挛、控制血压：尼莫地平注射液；尼莫地平注射液；、吸氧，床边心电监护，病危通、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。w血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况，血压平稳后给予行腰椎穿刺检查，监测颅内压情况，根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药，如无特殊可给予脑脊液置换。给予脑脊液置换。6-3 17：30腰椎穿刺术有红色血性腰椎穿刺术有红色血性脑脊液流出，压力大于脑脊液流出，压力大于330mmH2o患者颅内压增高明患者颅内压增高明显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米及人血白蛋显，不适脑脊液置换术，给予加用呋噻米及人血白蛋白加强脱水降颅内压治疗。白加强脱水降颅内压治疗。6-3 23：30 开始反复发热，开始反复发热，T37.5，给予加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。，给予加用克林霉素磷酸酯抗感染治疗。w现患者神志清，精神差，诉头痛可忍受，体温波动在36-39.4之间，颈强，克氏、布氏征均阳性，四肢肌力、肌张力正常，食欲好，每日间断睡眠约6-7小时，小便正常，大便干结，必要时给予开塞露应用，应用后能自行排便 辅助检查CT显示蛛网膜下腔内高密度影 护理问题与诊断P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：潜在并发症：再出血、脑疝P3：恐惧 与剧烈头痛有关P4：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。w护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。w 2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续514天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，2040mg/次，3次/日。扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，1030ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液510ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。P1：疼痛：头痛w4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。w效果评价：病人头痛得到缓解。P2:潜在并发症相关因素：再出血、脑疝预期结果：防止SAH。护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。4.保持乐观情绪，避免精神刺激。效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.P3:恐惧相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措施。护理措施：1.向病人讲解本病的相关知识，安慰患者及家人。效果评价：病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。P4：有皮肤完整性受损的危险相关因素:与长期卧床有关护理措施：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单，定时翻身。效果评价：患者无压疮形成。什么是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓 表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流 入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜 下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之 为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出 血约占急性脑卒中的%，占出血性脑卒中的%。