护理查房模板.pptx
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1、基本资料:患者男性,56岁,因晨起突发剧烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈头痛、呕吐。测T:36.8OC,P:112次/分,R:20次/分,BP:180/110mmHg。基本资料w患者卢有群,男,45 岁,因“突发头痛、腰痛伴呕吐约10小时”于2011年6月3日下午14:50分非急诊轮椅推送入院。w入院时:查体:T36.3,P 61次/分,R20次/分,左侧肱动脉Bp174/103 mmHg,右侧肱动脉Bp206/116 mmHg,急性痛苦面容,。w神经系统:神志清醒,两侧瞳孔等圆等大,直径3mm,对光反射灵敏,颈抵抗,克氏征阳性,余神经检查未见异常;w既往史:既往约有20年吸烟及饮酒史,吸烟
2、约每天一包,饮酒约每天4两白酒。辅助检查w头颅CT+腰椎CT:蛛网膜下腔出血,腰5/骶1椎间盘轻度中央型突出,腰椎骨质增生。w血常规示:WBC 12.74109/L,RBC 4.491012/L,NEU 11.5 109/L,NEU%90.31%。w血检四项:乙肝抗原(+),余为阴性。w脑脊液常规+生化:血性,蛋白 5647mg/L,糖3.76mmol/L,CL-117.3mmol/L。w肝功能、血脂、血糖、大便常规、CRP、凝血四项等未见明显异常。初步诊断 w1、蛛网膜下腔出血w2、高血压病3级,极高危组医嘱治疗 w止血:止血:6-氨基已酸、补充维生素氨基已酸、补充维生素K1及钙;及钙;、脱
3、水:、脱水:甘露醇、甘油果糖;甘露醇、甘油果糖;、清除氧自由基:依达拉奉;、清除氧自由基:依达拉奉;、护胃:奥美拉唑;、护胃:奥美拉唑;、抗血管痉挛、控制血压:、抗血管痉挛、控制血压:尼莫地平注射液;尼莫地平注射液;、吸氧,床边心电监护,病危通、吸氧,床边心电监护,病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。w血压平稳后给予行腰椎穿刺检查,监测颅内压情况,血压平稳后给予行腰椎穿刺检查,监测颅内压情况,根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药,如无特殊可根据颅内压情况调整脱水降颅内压用药,如无特殊可给予脑脊液置换。给予脑脊液置换。6-3 17:30腰椎
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