河北省病历书写规范细则解析.pptx
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1、河北省病历书写规范细则解析医医务务科科张张杰杰新旧病历书写规范的变化1.1.对医生的病历文书书写提出了更高对医生的病历文书书写提出了更高 要求。要求。2.2.扩大了医务人员履行告知义务的范扩大了医务人员履行告知义务的范 围。围。3.3.细化了各项记录的内容。细化了各项记录的内容。4.4.强化了手术安全管理。强化了手术安全管理。5.5.规范了内容的表达形式规范了内容的表达形式。新版对原版条款局部的表述变化有很多处,新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该引起重视有几处特别应该引起重视:1、删除了“住院志”的表述新版中没有了“住院志”的规定,取而代之的是“入院记录”。2、手术主刀医师要
2、术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字新版第22条(十一)规定,术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”,意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触,这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”,这就意味着如果是大牌医师给患者手术,不能将告知义务推给助手完成,而必须自己也要参与。新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该
3、引起重视引起重视引起重视引起重视:3、知情同意书患者不仅签字还要签意见新版第23条规定,手术同意书内容包括患者签署意见并签名,并增加了第24条麻醉同意书和第25条输血治疗知情同意书,均需患者签署意见并签名。新版第26条规定,特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前,由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现,新版知情同意书均需患者签署意见,应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利,在是否同意进行相关治疗上,病人拥有充分的选择权,这是对患者知情同意权充分尊重的表现。新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版
4、条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该新版对原版条款局部的表述变化有很多处,有几处特别应该引起重视引起重视引起重视引起重视:4、对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”,新版病历书写基本规范规定:“为抢救患者,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2003旧版病历书写基本规范就有表述:“为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。5、患者因病无法签字时,
5、“由其关系人关系人签字”改为“由其“授权授权人人”签字”。病历书写基本规范病历书写基本规范的主要内容(一)的主要内容(一):一、病历的定义和书写要求二、门急诊病历,急诊留观记录三、入院记录1、入院记录2、再次或多次入院记录3、24小时内入出院记录4、24小时内入院死亡记录四、各种病程记录各种病程记录(红色字体为新增条目)1、首次病程记录2、日常病程记录3、上级医师查房记录4、疑难病例讨论记录5、交接班记录6、转科记录7、阶段小结8、抢救记录9、有创诊疗操作记录10、会诊记录11、术前小结12、术前讨论记录13、麻醉术前访视记录14、麻醉记录15、手术记录16、手术安全核查记录17、手术清点记录
6、18、术后首次病程记录病病历历书书写写基基本本规规范范的的主主要要内内容容(二二):19、麻醉术后访视记录20、出院记录21、死亡记录22、死亡病例讨论记录23、病重(病危)患者护理记录五、各种知情同意书1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血治疗知情同意书4、特殊检查特殊治疗同意书5、病危(重)通知书六、各种表单1、医嘱单2、体温单3、辅助检查报告单病病历历书书写写基基本本规规范范的的主主要要内内容容(三三):书写基本要求1.1.病历修改的新要求。病历修改的新要求。2.2.书写病历人员资质及签名的新要求。书写病历人员资质及签名的新要求。3.3.知情告知的范围和新要求。知情告知的范围和新要求。书写
7、病历人员资质及签名的新要求第八条第八条 进修医师须经接受进修的医疗进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历,定后方可书写病历,进修人员书写的各进修人员书写的各类医疗、护理记录文件,须经指导医师类医疗、护理记录文件,须经指导医师(护师)签名确认。(护师)签名确认。知情告知的范围和新要求。1.1.强调患者知情选择的权利。强调患者知情选择的权利。第第九九条条 患患者者知知情情同同意意是是患患者者对对病病情情、诊诊疗疗(手手术术)方方案案、风风险险益益处处、费费用用开开支支、临临床床实实验验等等真真实实情情况况有有了了解解和和被被告
8、告知知的的权权利利,患患者者在在知知情情的的情情况况下下有选择、接受与拒绝的权利。有选择、接受与拒绝的权利。知情告知的范围和新要求2.2.强调了病程记录中对告知情况的记强调了病程记录中对告知情况的记录。录。第第九九条条 若若患患者者对对检检查查、治治疗疗有有疑疑虑虑,拒拒绝绝接接受受医医嘱嘱或或处处理理,应应当当在在病病程程记记录录中中作作详详细细记记录录,并并向向患患者者作作进进一一步步解解释释,若若患患者者仍仍拒拒绝绝接接受受处处理理,也也应应当在病程记录中说明。当在病程记录中说明。手术知情同意书主要内容主要内容 术前诊断、手术名称、术中或术后可术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发
9、症、手术风险、患者签署意能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名等。等。告知医师资质告知医师资质 经治医师(在本院注册的执业医师)经治医师(在本院注册的执业医师)输血治疗知情同意书主要内容主要内容 患者姓名、性别、年龄、科别、病案患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血输血前有关检查结果前有关检查结果、输血风险及可能产生的、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。名并填写日期。告知医师资质告知医师资质 经治医师(在本院
10、注册的执业医师)经治医师(在本院注册的执业医师)特殊检查、特殊治疗知情同意书主要内容主要内容 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。签名等。告知医师资质告知医师资质 经治医师(在本院注册的执业医师)经治医师(在本院注册的执业医师)注:胸穿等有创操作知情同意书应有操作者注:胸穿等有创操作知情同意书应有操作者的签字的签字 病危(重)知情同意书主要内容主要内容患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并断及病情危重情况,患方签
11、名、医师签名并填写日期填写日期。告知医师资质告知医师资质 经治医师或值班医师(在本院注册的执经治医师或值班医师(在本院注册的执业医师)业医师)注:注:一式两份,一份交患方保存,另一份归一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存病历中保存 门(急)诊病历书写内容及要求(一一)门诊病历首页示例门诊病历首页示例姓名:李姓名:李姓名:李姓名:李 性别:男性别:男性别:男性别:男 出生年月日:出生年月日:出生年月日:出生年月日:1985-5-21985-5-21985-5-21985-5-2民族:汉民族:汉民族:汉民族:汉 职业:工人职业:工人职业:工人职业:工人 婚姻:未婚婚姻:未婚婚姻:未婚婚姻:
12、未婚 工作单位:工作单位:工作单位:工作单位:保定市保定市保定市保定市徐水县塞塞尔俊峰公司徐水县塞塞尔俊峰公司徐水县塞塞尔俊峰公司徐水县塞塞尔俊峰公司住住住住 址:址:址:址:保定保定保定保定市徐水县物探大院市徐水县物探大院市徐水县物探大院市徐水县物探大院楼楼楼楼单元单元单元单元号号号号 药物过敏史:无药物过敏史:无药物过敏史:无药物过敏史:无门(急)诊病历书写内容及要求 初初诊诊病病历历记记录录书书写写内内容容应应当当包包括括就就诊诊时时间间、科科别别、主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史,阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征和和辅辅助助检检查查结结果果,诊诊断断及及治治疗疗意意见
13、见和和医医师签名等。师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。治疗处理意见和医师签名等。急诊留观病历书写内容及要求强调记录的时效性强调记录的时效性 1 1、急诊留观病人在、急诊留观病人在6 6小时内完成留小时内完成留 观记录观记录 2 2、2424小时内有上级医师查房记录小时内有上级医师查房记录 3 3、交接班时病程记录至少各记录一、交接班时病程记录至少各记录一 次次急诊留观病历书写内容及要求强调急诊的特点强调急诊的特
14、点 1 1、急诊留观病历不同于住院病历的、急诊留观病历不同于住院病历的 有:急诊留观病历首页、急诊留有:急诊留观病历首页、急诊留 观记录、留观小结等。观记录、留观小结等。2 2、留观病人、留观病人出观察室时必须记录去出观察室时必须记录去 向向。医院医院急诊留观记录急诊留观记录姓名:性别:年龄:职业:病室:床号留观时间:年月日时分转出时间:年月日时分病人去向:主诉:留观情况:留观诊断:诊疗经过:转出诊断:主治医师审签字:住院医师签字:年月日时分入院记录书写规范及要求第二十九条中第第二十九条中第1111项关于辅助检查的阐述项关于辅助检查的阐述 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要是指入院前所作的与
15、本次疾病相关的主要检查及其结果。检查及其结果。应分类按检查日期顺序记应分类按检查日期顺序记录检查结果,录检查结果,如系在其他医疗机构所作检如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、查,应当写明该机构名称、检查号及检查检查号及检查日期日期 。入院记录书写规范及要求辅辅 助助 检检 查查血常规血常规 (20201010-9-1-9-1,医院,检查号:医院,检查号:):血红蛋:血红蛋 白白 90g/L90g/L,白细胞,白细胞13.6109/L13.6109/L,中性粒细胞,中性粒细胞83%83%,淋巴细胞,淋巴细胞27%27%血常规血常规 (20201010-9-2-9-2):血红蛋):血红
16、蛋 白白 91g/L91g/L,白细,白细胞胞12.5109/L12.5109/L,中性粒细胞,中性粒细胞85%85%,淋巴细胞,淋巴细胞25%25%尿常规尿常规 (20201010-9-2-9-2):潜血阴性。):潜血阴性。入院记录书写规范及要求关于关于诊断的新要求诊断的新要求1 1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充 诊断及诊断及出院诊断出院诊断。2 2、书写格式的变化。、书写格式的变化。入院记录书写规范及要求出院诊断:出院诊断:初步诊断:初步诊断:1、1、2、2、上级医师签名主治医师审签/住院医师签名年月日修正诊断修正诊断:医师签名 年月日补充诊断:补
17、充诊断:医师签名 年月日病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。向患者及其监护人告知的重要事项等。首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、首次病程记录、危重
18、患者病情发生变化时、术前、术后术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容的内容。病程记录书写规范及要求病情评估内容如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级(如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级(ASAASA分级)、手术风险分级(分级)、手术风险分级(NNISNNIS)等。)等。首次病程记录书写规范及要求书写资质:书写资质:本院注册的执业医师书写的第一次病程记录,实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。书写时限:书写时限:应当在患者入院8小时内完成。书写内容书写内容:一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。上级医师查房记录书写规范及要求书写资
19、质:书写资质:查房医师自己书写并签名;下级医师或实习、进修医师书写的查房记录应及时交查房的上级医师审签,格式:XXX/XXX。上级医师查房记录书写规范及要求书写格式:书写格式:不写题目不写题目书写内容书写内容:包括查房医师的姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。上级医师查房记录书写规范及要求主治医师查房记录主治医师查房记录:1、首次查房记录在患者入院48小时内完成。2、日常查房记录每周不少于2次。科主任或副高以上职称医师查房记录:科主任或副高以上职称医师查房记录:1、首次查房记录在患者入院72小时内完成。2、日常查房记录每周不少于1次。新入院
20、的危重患者上级医师查房记录新入院的危重患者上级医师查房记录 24小时内应有上级医师查房记录书写格式:书写格式:不写题目不写题目书写资质书写资质:1、本院注册的执业医师书写 2、进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写。应在24小时内送交在本院注册的执业医师经治医师审阅、修改并签名日常病程记录书写规范及要求日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求书写时间及次数的要求:对病危患者应当根据病情变化需要至少每天每天记录1次病程记录,病情变化随时记录病情变化随时记录,记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者,至少2 2天天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者,至少3 3天天记录1次病程记录
21、。删除删除了病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求书写时间及次数的要求:1、新入院患者应有连续3天的病程记录,2、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录 3、自动出院患者应有出院当天的病程记录 日常病程记录书写规范及要求遵医嘱出院患者出院前一天病程记录的要求遵医嘱出院患者出院前一天病程记录的要求:下达出院医嘱人员姓名、职称。患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp,饮食,大小便情况,伤口愈合情况等。对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。对患者出院后应注意事项和复诊要求。
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