2023年二级医院护理质量考核标准定版.doc

病区管理护理质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目

基本规定
分值
评分原则
病
区
环
境
1、 病区整洁，安静、有序、无异味，污物处理妥善。
2、 各工作区域物品放置有序，有效实行“五常法”。
五常法即：常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。
3、 工作次序井然，无聊天、玩 、谈笑现象。
4、 多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整洁，使用无酸碱清水每天擦拭，再用干毛巾擦干即可。
20分
一项不符扣2分
护士规范
1、 护理人员着装符合规定，挂牌上岗
2、 护理人员服务语言及操作流程规范。
3、 对患者一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，解释耐心，杜绝冷、硬、顶、推现象。
4、对各级领导、参观人员、检查人员、来访者要礼貌热情，积极接待。
5、对就诊患者问路要热情地予以指导，遇患者发生意外时，应积极协助运送急救。
20分
一项不符扣2分

药
物
管
理

1、 各类药物严格分开，定点放置，标签清晰。
2、 药柜清洁，药物无过期、变质。
3、 胰岛素管理有效，熟知有效期及保留措施。
4、 麻醉精神药物账目相符，严格按管理规定执行。
5、 麻醉精神药物使用手续完善，登记对旳，项目齐全。
6、 特殊高危药物（如kcl）单独放置，安全管理。
20分
一项不符扣2分

护
理
安
全
1、 多种治疗严格执行三查八对，输血执行三查八对
2、 危重及三防病人（自杀、坠床、烫伤）有保护措施并安全有效。
3、 医疗废物分类放置，专人管理，有交接登记本
4、 护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露处理流程
5、 有不良事件上报制度及整改措施。
20分
一项不符扣2分

护
理
管
理
1、 各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度
2、 有病人意见征求本及满意度调查记录
3、 每月有护理质量考核、质量分析和整改措施记录
4、 有护理教学筹划及贯彻状况记录
5、 有护理人员培训筹划及贯彻状况记录
6、 每月有业务学习状况记录
7、 每周有业务查房记录
8、 护士长手册填写及时、认真、字迹清晰
20分
一项不符扣2分
注：总分为100分，合格分数为85分。

基本护理质量考核评价原则
科室： 检查科室： 检查人员： 得分：
项
目
原则
分值

基本规定
评分原则
床
单
位

10分
1、清洁 2、整洁 3、平整
4、无污迹（尿迹、血迹）
5、无碎屑
一项不符扣2分
六

洁

12分

1、  口腔清洁无臭味、残渣
2、  头发清洁不乱 3、手足无污垢
4、  会阴清洁 5、肛门清洁
6、  皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹
一项不符扣2分
三
短

8分
1、  头发短
2、  胡须短
3、  指（趾）甲短
一项不符扣2分

七

无

16分

1、无褥疮（高危病人有防止褥疮措施，难免压疮有评估、汇报记录）
2、无烫伤（禁用热水袋等不安全保暖措施）
3、无坠床
4、无跌倒
5、无升压药、刺激性药物血管外漏
6、无非筹划性拔管
7、无其他护理并发症
一项不符扣2分
三
卡
齐

14分

1、输液卡签全名及执行时间，字迹清晰
2、吸氧病人有吸氧卡，吸氧卡填写齐全、精确     
3、特殊治疗有治疗卡（如膀胱冲洗、伤口冲洗）
一项不符扣1分
五

及

时

10分

1、巡视病房及时
2、观测病情及时（准时测量生命体征，护理记  录精确及时，多种监护仪工作正常；病人保 暖好，多种引流管固定好，无输液外漏、肿胀现象）
3、发现病情变化向医生汇报及时
4、护士能及时处理或答复病人提出问题
5、急救配合及时（准、快、稳）
一项不符扣2分
管道
护理

10分
1、护士熟悉多种管道护理常规及并发症防止
2、保持多种管道位置对旳畅通
3、特殊管道有标识
一项不符扣3分
卧位
10分
舒适、符合治疗护理规定
一项不符扣5分
一满
意

10分
病人、家眷对基本护理满意
一项不符扣2分
注： 总分为100分，合格分数为85分。

特、一级护理质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
原则
分值

基本规定
评分原则
病情观测
5分
1. 一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理
一项不符扣1分，
查排班无专人负责扣5分
15分
2. 护士对危重患者八懂得：①姓名②诊断③重要病情（症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、重要用药名称、目、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观测要点、康复要点）⑧潜在危险及防止措施

一项不懂得各扣2分，一项不全扣1分
5分
3. 床头交接班内容波及病情、治疗、护理、皮肤状况等
一项不符各扣1分
5分
4. 护理记录客观、及时、精确、完整。体现出严密观测生命体征及病情变化、发现问题及时处理
一项不符各扣1分
专科护理
10分
1．输液畅通、用药及时精确，滴速与病情需要或医嘱规定相符
2．患者能准时服用药物
3．多种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理精确及时
4．多种治疗工作到位

一项不符扣2分

10分

5．根据病情备齐急救药物、器材
6． 熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）操作规程、识别故障并能及时处理
未备或不合用扣5 分，不齐全扣3 分
不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不妥各扣3分
7分
7.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间
8.管道护理做到：对旳使用、妥善固定、管道畅通、清洁、按规定更换
9.护士知晓管道护理有关知识
导管脱落不得分，其她一项不符合规定扣1分
3分
10．掌握专科护理观测指标，如有异常时及时采用对应护理措施
一项不符扣2分
基本护理
贯彻
20分

查看患者
1．床单位整洁、干燥
2．衣裤整洁
3．指（趾）甲短、清洁无污垢
4．头发清洁、胡须短
5．皮肤、口腔清洁无异味
6．及时协助患者进食、服药

一项不符合规定扣2分
10分
查看患者及记录
7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理规定
8．意识障碍患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、立案者除外）
一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分
10分
查看患者及记录
9．做好压疮防止护理，护理措施妥当
10．对不能自行翻身患者定期翻身，有翻身记录

一项不符扣2分
注： 总分为100分，合格分数为85分，住院时间≥24小时。

二级护理质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
分
值

基本规定
评分原则
病情观测30分
5分
1． 一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
一项不符扣1分
15分
2． 护士对患者八懂得：①姓名②诊断③重要病情（症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、重要用药名称、目、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观测要点、康复要点）⑧潜在危险及防止措施
一项不懂得各扣2分 ，一项不全扣1分
5分
3． 床头交接班内容波及病情、治疗、护理、皮肤状况等
一项不符各扣1分
5分
4． 注意观测T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、精确、签全名
一项不符各扣1分，
专科护理30分
15分
1．输液畅通、用药及时精确，滴速与病情需要或医嘱规定相符
2．指导患者准时服用药物
3．多种治疗准时、精确
一项不符扣2分
10分
4．管道护理做到：对旳使用、做好固定、管道畅通、清洁、观测引流液颜色、性质及量，记录对旳，按规定更换
导管脱落不得分。其她一项不符合规定扣1分
5分
5．掌握专科护理观测指标，如有异常及时采用对应护理措施
一项不符扣2分

基本护理
40分
15分
1．床单位整洁、干燥
2．衣裤整洁
3．协助患者定期剪发、剪指（趾）甲、剃胡子
4．患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味
5．协助和指导患者在床上或室内恰当活动

一项不符合规定扣2分
5分
6．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理规定
7．根据患者状况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过评估论证、立案者除外）
一项不符合规定扣3分，发生烫伤、压疮不得分
5分
8．做好入院简介：简介病房环境、应急通道、多种设施应用，住院患者须知和有关医院制度、主管医生、责任护士
一项不符合规定扣1分
10分
9．提供健康教导资料，简介有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复措施，患者知晓
未简介一项扣1分，患者不知晓扣0．5分
5分
10．做好出院指导：与患者阐明服药措施、注意事项、出院后休息、饮食、运动规定及专科康复注意事项、复查时间、地点等
一项不符合规定扣1分
注： 总分为100分，合格分数为85分 。

三级护理质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
分
值

基本规定
评分原则
观
察
与
治
疗

5分
1．一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳，护理级别与病情、诊断、医嘱相符
一项不符扣1分
10分
2．注意观测病情、发现病情变化、及时汇报医生并协助处理
一项不符扣3分
20分
3．护士对患者八懂得：①姓名②诊断③重要病情（症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、重要用药名称、目、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观测要点、康复要点）⑧潜在危险及防止措施

一项不符各扣2分，一项不全扣1分
10分
4．指导患者准时服药
5．多种治疗准时、精确
一项不符合规定扣2分
专科护理
15分

1． 输液畅通、用药及时精确，滴速与病情需要或医嘱规定相符
2． 掌握专科护理观测指标，如有异常及时采用对应护理措施

一项不符合规定扣2分
基本护理

10分
1．保持个人床单位清洁、整洁
2．督促患者做好寻常护理
3．指导患者遵守院规，保证休息
一项不符合规定扣3分
10分
4．做好入院简介：简介病房环境、应急通道、多种设施应用，住院患者须知和有关医院制度、主管医生、责任护士
一项不符合规定扣1分
10分
5. 提供健康教导资料，简介有关药物知识，饮食注意事项，患者手术 或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复措施，患者知晓
一项不符合规定扣1分
10分
6．做好出院指导：与患者阐明服药措施、注意事项、出院后休息、饮食、运动规定及专科康复注意事项、复查时间、地点，患者知晓等
一项不符合规定扣1分
注： 总分为100分，合格分数为85分 。

护理文书书写质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项目
分值
基本规定
评分原则
书写总规定

10分
1.外观整洁、无破损
2.字迹清晰可辨、无涂改
3.使用医学术语
4.按《护理文书书写内容及规定》用黑色笔书写
5.楣栏及尾栏填写完整
6.记录内容客观、真实、及时、精确，完整
7.书写错误按规范规定修改措施修改，每页不超过三处

1处不符合规定扣1分
体
温
单
20分
1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按规定填写、书写对旳
2.按规定填写400C以上及35℃如下项目，表格内各项连线、多种体现措施书写对旳，线条清晰
3.高热采用降温措施后有体温变化标志
4.按规定记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5.药物过敏栏内填写符合规定

1处不符合规定扣1分
医
嘱
单
10分

1.及时执行临时医嘱，有执业资格护士签名、签时间、精确到分钟
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验成果对旳，无漏填写
1处不符合规定扣1分

护理记录

30分
1.按规范书写日期、时间
2.准时按规定完毕记录
3.病情、措施及效果栏书写能精确反应病情，体现整体护理观念和护理程序运用及专科特点，有健康教导内容，护理措施全面，详细可行
4.根据医嘱规定及时、详细记录出入量
5.护理记录与医疗有关内容一致，患者诊断、病情变化时间、急救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
6.患者不在病房或外出回院有护理记录
7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
8.出院当日有出院记录

1处不符合规定扣1分；
记录频次未按规定，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
20分
1.手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
2.填写器械敷料数字后无修改
1处不符合规定扣1分
3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具标识粘贴在手术同意书背面
4.清点时如发现器械、敷料数量与术前不符，及时规定手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5.记录术中出现特殊状况及处理通过
6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名

1处不符合规定扣5分
入院评估
5
1．问询病人入院时护士与否进行评估
2．各项与否完整
3．记录精确
1处不符合规定扣1分
健康宣传教育
5
1．做好出、入院健康宣传教育
2．住院期间健康宣传教育贯彻
1处不符合规定扣1分

注： 总分为100分，合格分数为90分 。
备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。
2、总分为100分，85分级以上为甲级，84.5-70分为乙级，69.5分如下为丙级；
3、无手术护理记录病历按90分为满分计算：（90分减去扣分某些）÷90×100%＝实得分
4、仅需要一般护理记录病历按80分为满分计算：（80分减去扣分某些）÷80×100%=实得分；同步无需手术护理记录病历按70分为满分计算。
5、每个病区抽查3份病历，特、一级护理2份；二级护理1份。

常规物品消毒灭菌质量原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
基本规定
分值
评分原则
手卫生
1、 一切护理先后均洗手
2、 按“六部洗手法”对旳洗手
5分
一项不符扣1分
无
菌
物
品
管
理
1、 无菌物品专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损
2、 无菌包外标签上有消毒日期、失效期日期、打包者签名和检查者姓名
3、 储存使用时间不超过24小时
4、 无菌溶液启用后标明开瓶日期时间，24小时后废弃
5、 病区内使用无菌瓶、罐等定期灭菌
10分
一项不符扣2分
持物钳镊消毒
1、 镊罐配套，标识清晰
2、 无菌持物钳干燥保留待用。在治疗前开包使用，4小时更换一次。
5分
一项不符扣1分
氧疗物品消毒
1、 使用中湿化瓶、连接管每周消毒2次
2、 使用过消毒湿化瓶、连接管无论时间长短均应消毒后才能用于另一病人
3、 湿化瓶备用时应保持干燥状态
5分
一项不符扣1分
多种管道消毒
吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后方可使用
5分
一项不符扣1分
气管切开用物消毒
1、 有气管切开患者，每日更换或消毒一次
2、 吸痰管每吸一次更换一根
5分
一项不符扣1分
体温表及容器消毒
（1） 体温计每次用后应在清洁基本上消毒处理。一般病人使用后用75%酒精浸泡消毒30min，特殊感染病例使用后体温计，用高效消毒剂浸泡45min。 
（2）浸泡消毒后，清水冲净残留消毒剂，干燥保留备用。   
（3）体温计容器每周浸泡消毒2次（星期二、星期五），按规范更换消毒液，以保证消毒效果，容器盖上应有消毒液名称。
10分
一项不符扣1分
呼吸机及精密仪器附件消毒
1、 呼吸机及精密仪器专人负责，定期保养
2、 呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/l含氯消毒剂中30分钟，清水冲净后方可使用（或用其她有效消毒剂）
3、 呼吸机面罩一人一消毒
4、 有根据仪器品牌和附件材料制定对应消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌
10分
一项不符扣2分
检查室治疗室换药室消毒
1、有严格规章制度
2、每日进行紫外线消毒且有登记，有空气培养、消毒液、桌面培养，成果符合规定，有记录。
3、桌面用消毒液擦拭
10分
一项不符扣2分
紫外线灯管管理
1、保持紫外线灯管清洁、无灰、每周用乙醇轻拭1次
2、紫外线消毒登记本上记录有消毒日期、时间和消毒者签名
3、紫外线灯管检测每六个月一次
10分
一项不符扣2分
含氯消毒剂使 用
1、含氯消毒液用有盖桶盛装，现配现用
2、配好含氯消毒液用试纸测试浓度，保证消毒效果
5分
一项不符扣1分
速干手消毒剂使用
1、治疗车、输液车、ICU床旁、新生儿室、母婴同室床旁按规定配置
2、及时添加消毒剂，保持能使用状态
3、接触病人先后，对旳使用速干手消毒剂
10分
一项不符扣2分
终末
处理
1、ICU病人转出或出院病人用物及床单位按规定消毒处理
2、特殊感染病人用物及床单位按规定消毒处理
3、死亡病人用物及床单位按规定消毒处理
10分
一项不符扣2分
注： 总分为100分，合格分数为100分 。

急救器材准备和急救车质量原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
质 量 标 准
分
值
评分原则

急
救
器
材
管
理
1、 准备齐全
2、 定位放置
3、 每日专人检查，每周护士长签名
4、 中心吸氧装置符合规定，性能良好，氧气湿化瓶清洁、干燥
5、 吸痰装置符合规定，性能良好，储液瓶干燥保留，前端玻璃管用纱布包裹
6、 氧气瓶标识“有氧”或“无氧”
10分
5分
10分
5分

5分

5分
一项不符扣2分
急
救
车管理
1、 车内清洁，物品放置位置与卡片相符
2、 急救药物无缺失，无过期，无变质
3、 有注射器、输液器和全套消毒用品
4、 有舌钳、开口器（小儿用口咽管）、压舌板及手电筒，性能良好
5、 有插线板，电源线路正常
6、 有急救物品交接本
7、 有简易呼吸器，护理人员能纯熟使用
8、 所有急救物品定数量、定卡片、定位放置、定期检查（每日专人检查，每周护士长签名）
5分
10分
5分
10分

5分
5分
5分
15分
一项不符扣2分
注： 总分为100分，合格分数为100分 。

急诊科护理工作质量考核原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项
目
分值
基本规定
评分
原则
护
士
管
理

5分
1.排班按需求，坚守岗位
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
脱岗扣5分
3.护士仪表、行为符合规定
4.热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉
5.与医生协作好
6.无护士扎堆聊天现象，不打私人 聊天
7.有紧急状态下科室护士调配预案
一项不符合规定扣1分，投诉经查实一次扣3分
环
境
管
理

5分
1.各工作室（急救室、诊断室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识
2.治疗室清洁区、污染区标志清晰
3.推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，
4.治疗车、治疗盘清洁、规范
5.急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
6.窗帘、隔帘悬挂整洁、清洁

一项不符合规定扣1分

物
品
药
品
管
理

10分
1.各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，
2.珍贵仪器有使用记录
3.每天检查急救器械、物品性能，有记录
4.急救物品一律不外借，物品丢失及时汇报护士长
5.药物无过期、无变质
6.药物（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药物有醒目旳记

一项不符合规定扣1分

专
科
管
理

10分
1.救护车出诊必要3分钟内出诊。分诊快又准，精确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到对应处理
2.救护车抵达时积极迎接，并扶送患者到诊室
3.危重急救患者开通绿色通道，先急救，后挂号
4.负责安排院外出诊任务
5.急救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常用异常图像
6.做好急救记录
7.严格执行护理技术操作规程，护士做到“三纯熟”，即常用病急救程序纯熟，急救仪器使用方法纯熟，急救药物作用、剂量、使用方法纯熟

一项不符合规定扣1分
不懂得一项扣2分
病
情
掌
握
及
处
理
20分
1.护士对危重患者八懂得：①姓名②诊断③重要病情（症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、重要用药名称、目、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观测要点、康复要点）⑧潜在危险及防止措施
2.熟悉仪器使用及常用故障处理
不理解患者姓名及诊断扣1分，不理解项目中一点扣0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1分
安
全
管
理

20分
1． 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规
2． 严格做好患者交接班
3． 结合岗位做好三查八对，运用反问式查对措施，贯彻到位
4． 危重患者做检查、住院、手术途中有医务人员陪送
5． 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名
6． 输血有医务人员二人查对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录
7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士双签名
8．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡
9．设有药物过敏试验观测区，给患者皮试后，须亲密观测病情变化，及时查看皮试成果并记录
10．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目
11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）
12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力
13．根据急诊室环境特点设置警示标志
14．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改善措施。每月有差错状况记录
15. 质控工作有组织、有筹划、有检查、有评价及改善措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次

一项不符合规定扣1分
急
救
物
品
管
理

15分

一、总规定
1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），急救器材性能良好，急救药物标签清晰、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
2． 护士每班交接急救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名
3． 物品放置整洁、清洁
二、供氧装置
1．备用物品齐全，处在完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞
2．科室有中心供氧使用阐明书
3．急救室内湿化瓶盛湿化液备用
4．呼吸机完好处在备用状态，使用有登记
5．简易呼吸器完好处在备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用
三、吸引设备
1． 备用物品齐全，处在完好状态，备吸引装置一套
2．使用中吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管
用后消毒、清洗、晾干备用
四、急救车：
1．急救药物及器材按规定统一配置，专科某些根据专科特点备用（必要经科主任同意）
2．急救车有物品清点卡、卡物相符
五、其她急救物资：
1． 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录
2． 心电图机：处在完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷
3． 洗胃机：处在完好状态，备有胃管，备好合格洗胃液，洗胃液瓶清洁洁净
4． 多功能监护仪：监护仪完好，除颤仪处在充电备用状态，有备用电极片

一项不符合规定扣1分，

消
毒
隔
离

15
分
1． 掌握对旳洗手措施，护士指甲短
2． 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合规定
3． 实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
4． 抽出药液、启动无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸溶媒有效时间≤24小时
5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒
6． 各类物品放置整洁规范，标识清晰
7． 无菌、有菌物品严格区别，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标识明显
8． 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名
9． 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中灭菌物品（棉球、纱布等）启动后注明日期，时间，有效期≤24小时
10．碘酒、酒精密闭保留，每周更换2次，容器每周灭菌2次
11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好
12．无菌持物钳采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
13．床单位终末消毒符合规定（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地
14．床边隔离有标识，感染物品、器械进行特殊消毒处理
15．吸氧管每人一套，持续使用氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒
16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，持续使用螺纹管每周清洁、消毒一次
17．多种消毒液配制对旳，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充足
18．医疗废物按《医疗废物管理措施》等国家有关规定分类搜集、管理

一项不符合规定扣1分

注： 总分为100分 。

手术室工作质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项目
分
值
基本规定
评分原则
护士管理
5分
1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例
2.护士仪表、行为符合规定
3.入室人员着装整洁，符合岗位规定，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣
4.护士态度热情，礼貌待人
5.护士不打私人 聊天
6.有紧急状态下科室护士调配预案

脱岗扣5分，一项不符合规定扣1分，患者及医生有不满意扣3分
环境管理
10分

1.布局合理，严格执行各区功能
2.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处
3.手术间门在工作期间保持在关闭状态
4.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向对旳
5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显
6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁
7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

一项不符合规定扣1分

物品药物管理
10分
1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识
3.药物（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质
4.冰箱清洁，物品放置有序

一项不符合规定扣1分

护理安全管理
19分
1.执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防备制度、药物管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程
2.做好手术患者交接班，与病房及ICU交接符合规定
3.体位安全、对旳、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
4.结合岗位贯彻查对制度到位
5.护理记录完整
6.严格执行切皮前、关腔前、关腔后物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗
手巡回护士查对并有查对记录及当事人签名
7.病理标本及时浸泡、登记、送检，不丢失
8.输血有医务人员二人查对并签名
9.有输血登记本，输血患者有记录
10.患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并护
士双签名
11..差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改善措施。每月有
差错状况记录
12、质控工作有组织、有筹划,有周检查、月评价及改善措施并有记录
一项不符合规定扣1分

未访视扣5分，不
达标扣3分
5分
13.好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术后心理护理
14．患者转运有医务人员护送，交接符合规定
6分
15．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
急救物品
6分
一、总规定
1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），急救器材性能良好，急救药物标签清晰、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
2．护士每班交接急救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长定期检查并有签名
3． 物品放置整洁、清洁
一项不符合规定扣1分

用物不全不合用一项扣2分

过期、不合用扣4分

一项不符合规定扣1分

7分
二、急救物资
1.中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、合用
2.中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、合用
3.应急灯、电筒、电插板齐备合用
6分
专科手术包齐备合用
6分
三、急救车（盘）：
1．急救药物及器材按规定统一配置，专科某些根据手术室特点备用
2．急救车（盘）有物品清点卡、卡物相符
消毒隔离
5分
1.掌握对旳洗手措施，护士指甲短
2.护士操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合规定

一项不符合规定扣1分

15分
3.器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
5.物品放置整洁规范，标识清晰
6.有菌物品严格区别，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标识明显
7.物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名
8.关闭严密，置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）启动后注明日期，时间
有效期≤24小时
9.酒精密闭保留，每周更换2次，容器每周灭菌2次
10.抽出药液、启动静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封
抽吸溶媒有效时间≤24小时
11. 一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好
12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
12.整洁、消毒符合规定，污被、污物入袋放置，不落地
13.器械清洁符合规范
14.消毒液配制对旳，标识清晰，各类物品浸泡时间符合规定
15.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒
16.废物按《医疗废物管理措施》等国家有关规定分类搜集、管理
17.多种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价
注： 总分为100分 。

ICU工作质量考核评分原则
科室： 检查日期： 检查人员： 得分：
项目
分值
基本规定
评分原则
护士管理5
分
5分
1. 排班按规定，坚守岗位
2. 护士仪表、行为符合规定，护士态度热情，礼貌待人
3. 进入ICU人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣
4. 护士不打私人 聊天
5. 有紧急状态下科室护士调配预案
6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

脱岗扣5分，一项不符合规定扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境管理5分
5分
1． 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理
2． 病区信号灯齐全、功能良好
3． 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置
4． 有医院统一多种护理标识（护理级别、饮食、药物过敏等）
5． 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
6． 健康教导资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院
流程，分级护理内容，专科健康教导资料）
7．窗帘、隔帘悬挂整洁、清洁

一项不符合规定扣1分
物品
管理5分
5分
1． 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态
2． 药物（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目
3． 药物定期清点，做到药物无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，