2023年二级医院护理质量考核标准定版.doc
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1、病区管理护理质量考核评分原则科室: 检查日期: 检查人员: 得分:项目基本规定分值评分原则病区环境1、 病区整洁,安静、有序、无异味,污物处理妥善。2、 各工作区域物品放置有序,有效实行“五常法”。五常法即:常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。3、 工作次序井然,无聊天、玩 、谈笑现象。4、 多功能治疗车车体、台面、抽屉内部均要保持清洁、整洁,使用无酸碱清水每天擦拭,再用干毛巾擦干即可。20分一项不符扣2分护士规范1、 护理人员着装符合规定,挂牌上岗2、 护理人员服务语言及操作流程规范。3、 对患者一视同仁,态度和蔼,服务热情周到,解释耐心,杜绝冷、硬、顶、推现象。4、对各级领导、参观人员
2、、检查人员、来访者要礼貌热情,积极接待。 5、对就诊患者问路要热情地予以指导,遇患者发生意外时,应积极协助运送急救。20分一项不符扣2分药物管理1、 各类药物严格分开,定点放置,标签清晰。2、 药柜清洁,药物无过期、变质。3、 胰岛素管理有效,熟知有效期及保留措施。4、 麻醉精神药物账目相符,严格按管理规定执行。5、 麻醉精神药物使用手续完善,登记对旳,项目齐全。6、 特殊高危药物(如kcl)单独放置,安全管理。20分一项不符扣2分护理安全1、 多种治疗严格执行三查八对,输血执行三查八对2、 危重及三防病人(自杀、坠床、烫伤)有保护措施并安全有效。3、 医疗废物分类放置,专人管理,有交接登记本
3、4、 护理人员熟知发生紧急意外事件及职业暴露处理流程5、 有不良事件上报制度及整改措施。20分一项不符扣2分护理管理1、 各级人员熟悉岗位职责、护理常规、操作规程及护理制度2、 有病人意见征求本及满意度调查记录3、 每月有护理质量考核、质量分析和整改措施记录4、 有护理教学筹划及贯彻状况记录5、 有护理人员培训筹划及贯彻状况记录6、 每月有业务学习状况记录7、 每周有业务查房记录8、 护士长手册填写及时、认真、字迹清晰20分一项不符扣2分注:总分为100分,合格分数为85分。 基本护理质量考核评价原则科室: 检查科室: 检查人员: 得分:项目原则分值 基本规定评分原则床单位10分1、清洁 2、
4、整洁 3、平整 4、无污迹(尿迹、血迹) 5、无碎屑一项不符扣2分六洁12分1、 口腔清洁无臭味、残渣2、 头发清洁不乱 3、手足无污垢4、 会阴清洁 5、肛门清洁6、 皮肤清洁无胶布痕迹、无血迹 一项不符扣2分三短8分1、 头发短2、 胡须短3、 指(趾)甲短一项不符扣2分七无16分1、无褥疮(高危病人有防止褥疮措施,难免压疮有评估、汇报记录)2、无烫伤(禁用热水袋等不安全保暖措施)3、无坠床4、无跌倒5、无升压药、刺激性药物血管外漏6、无非筹划性拔管7、无其他护理并发症一项不符扣2分三卡齐14分1、输液卡签全名及执行时间,字迹清晰2、吸氧病人有吸氧卡,吸氧卡填写齐全、精确 3、特殊治疗有治
5、疗卡(如膀胱冲洗、伤口冲洗)一项不符扣1分五及时10分1、巡视病房及时2、观测病情及时(准时测量生命体征,护理记 录精确及时,多种监护仪工作正常;病人保 暖好,多种引流管固定好,无输液外漏、肿胀现象)3、发现病情变化向医生汇报及时 4、护士能及时处理或答复病人提出问题5、急救配合及时(准、快、稳)一项不符扣2分管道护理10分1、护士熟悉多种管道护理常规及并发症防止2、保持多种管道位置对旳畅通 3、特殊管道有标识 一项不符扣3分卧位10分舒适、符合治疗护理规定一项不符扣5分一满意10分病人、家眷对基本护理满意一项不符扣2分注: 总分为100分,合格分数为85分。 特、一级护理质量考核评分原则科室
6、: 检查日期: 检查人员: 得分:项目原则分值基本规定评分原则病情观测5分1. 一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳,护理级别与病情、诊断、医嘱相符,24h有专人护理一项不符扣1分,查排班无专人负责扣5分15分2. 护士对危重患者八懂得:姓名诊断重要病情(症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等)心理状况治疗(手术名称、重要用药名称、目、注意事项)饮食护理措施(护理要点、观测要点、康复要点)潜在危险及防止措施一项不懂得各扣2分,一项不全扣1分5分3. 床头交接班内容波及病情、治疗、护理、皮肤状况等一项不符各扣1分 5分4. 护理记录客观、及时、精确、完整。体现出严密观测生命体征及病情变化
7、、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理10分1输液畅通、用药及时精确,滴速与病情需要或医嘱规定相符2患者能准时服用药物3多种治疗(如吸氧、雾化、鼻饲等)及护理精确及时4多种治疗工作到位一项不符扣2分10分5根据病情备齐急救药物、器材6 熟悉现用仪器(如心电监护仪、呼吸器、输液泵等)操作规程、识别故障并能及时处理未备或不合用扣5 分,不齐全扣3 分不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分,出现警报回应不及时或处理不妥各扣3分7分7.特殊导管有标识,记录留置开始时间及更换敷料时间8.管道护理做到:对旳使用、妥善固定、管道畅通、清洁、按规定更换9.护士知晓管道护理有关知识导管脱落不得分,其她一项不符
8、合规定扣1分3分10掌握专科护理观测指标,如有异常时及时采用对应护理措施一项不符扣2分基本护理贯彻20分查看患者1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3指(趾)甲短、清洁无污垢4头发清洁、胡须短5皮肤、口腔清洁无异味6及时协助患者进食、服药一项不符合规定扣2分10分查看患者及记录7患者体位舒适,符合病情需要和治疗护理规定8意识障碍患者有安全护理措施,无护理并发症如烫伤、坠床、压疮(通过论证、立案者除外)一项不符扣2分,发生烫伤、压疮、坠床不得分10分查看患者及记录9做好压疮防止护理,护理措施妥当10对不能自行翻身患者定期翻身,有翻身记录一项不符扣2分注: 总分为100分,合格分数为85分,住院时间24小
9、时。 二级护理质量考核评分原则科室: 检查日期: 检查人员: 得分:项目分值基本规定评分原则病情观测30分5分1 一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳,护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣1分15分2 护士对患者八懂得:姓名诊断重要病情(症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等)心理状况治疗(手术名称、重要用药名称、目、注意事项)饮食护理措施(护理要点、观测要点、康复要点)潜在危险及防止措施一项不懂得各扣2分 ,一项不全扣1分5分3 床头交接班内容波及病情、治疗、护理、皮肤状况等一项不符各扣1分5分4 注意观测T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理,护理记录客观、及时、精确、
10、签全名一项不符各扣1分,专科护理30分15分1输液畅通、用药及时精确,滴速与病情需要或医嘱规定相符2指导患者准时服用药物3多种治疗准时、精确一项不符扣2分10分4管道护理做到:对旳使用、做好固定、管道畅通、清洁、观测引流液颜色、性质及量,记录对旳,按规定更换导管脱落不得分。其她一项不符合规定扣1分5分5掌握专科护理观测指标,如有异常及时采用对应护理措施一项不符扣2分基本护理40分15分1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3协助患者定期剪发、剪指(趾)甲、剃胡子4患者头发、皮肤清洁,口腔清洁无异味5协助和指导患者在床上或室内恰当活动一项不符合规定扣2分5分6患者体位舒适,符合病情需要和治疗护理规定7根据
11、患者状况设有安全护理措施,无护理并发症如烫伤、坠床、压疮(通过评估论证、立案者除外)一项不符合规定扣3分,发生烫伤、压疮不得分5分8做好入院简介:简介病房环境、应急通道、多种设施应用,住院患者须知和有关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合规定扣1分10分9提供健康教导资料,简介有关药物知识,饮食注意事项,患者手术或检查前,向患者讲解有关注意事项,疾病康复措施,患者知晓未简介一项扣1分,患者不知晓扣05分5分10做好出院指导:与患者阐明服药措施、注意事项、出院后休息、饮食、运动规定及专科康复注意事项、复查时间、地点等一项不符合规定扣1分注: 总分为100分,合格分数为85分 。 三级护理质量考
12、核评分原则科室: 检查日期: 检查人员: 得分: 项目分值基本规定评分原则观察与治疗5分1一览表、床头牌标识齐全 、清晰、对旳,护理级别与病情、诊断、医嘱相符 一项不符扣1分10分2注意观测病情、发现病情变化、及时汇报医生并协助处理一项不符扣3分20分3护士对患者八懂得:姓名诊断重要病情(症状和体征、目前重要阳性检查成果、睡眠、排泄等)心理状况治疗(手术名称、重要用药名称、目、注意事项)饮食护理措施(护理要点、观测要点、康复要点)潜在危险及防止措施一项不符各扣2分,一项不全扣1分10分4指导患者准时服药5多种治疗准时、精确一项不符合规定扣2分专科护理15分1 输液畅通、用药及时精确,滴速与病情
13、需要或医嘱规定相符2 掌握专科护理观测指标,如有异常及时采用对应护理措施一项不符合规定扣2分基本护理10分1保持个人床单位清洁、整洁2督促患者做好寻常护理3指导患者遵守院规,保证休息一项不符合规定扣3分10分4做好入院简介:简介病房环境、应急通道、多种设施应用,住院患者须知和有关医院制度、主管医生、责任护士一项不符合规定扣1分10分5. 提供健康教导资料,简介有关药物知识,饮食注意事项,患者手术 或检查前,向患者讲解有关注意事项,疾病康复措施,患者知晓一项不符合规定扣1分10分6做好出院指导:与患者阐明服药措施、注意事项、出院后休息、饮食、运动规定及专科康复注意事项、复查时间、地点,患者知晓等
14、一项不符合规定扣1分注: 总分为100分,合格分数为85分 。 护理文书书写质量考核评分原则科室: 检查日期: 检查人员: 得分:项目分值 基本规定评分原则书写总规定10分1.外观整洁、无破损2.字迹清晰可辨、无涂改3.使用医学术语4.按护理文书书写内容及规定用黑色笔书写5.楣栏及尾栏填写完整6.记录内容客观、真实、及时、精确,完整7.书写错误按规范规定修改措施修改,每页不超过三处1处不符合规定扣1分体温单20分1.入院日期、住院日数、手术(分娩)日数按规定填写、书写对旳2.按规定填写400C以上及35如下项目,表格内各项连线、多种体现措施书写对旳,线条清晰3.高热采用降温措施后有体温变化标志
15、4.按规定记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目,无错漏5.药物过敏栏内填写符合规定1处不符合规定扣1分医嘱单10分1.及时执行临时医嘱,有执业资格护士签名、签时间、精确到分钟2.医嘱有皮试者,填写过敏试验成果对旳,无漏填写 1处不符合规定扣1分护理记录30分1.按规范书写日期、时间2.准时按规定完毕记录3.病情、措施及效果栏书写能精确反应病情,体现整体护理观念和护理程序运用及专科特点,有健康教导内容,护理措施全面,详细可行4.根据医嘱规定及时、详细记录出入量5.护理记录与医疗有关内容一致,患者诊断、病情变化时间、急救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符6.患者不在病房或外出回院有护理记录
16、7.发生突发事件(猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等)时有记录8.出院当日有出院记录1处不符合规定扣1分;记录频次未按规定,记录少1次扣5分;有措施无效果描述1次扣1分手术护理记录20分1.手术护理记录单即时记录,项目填写完整无缺2.填写器械敷料数字后无修改1处不符合规定扣1分3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具标识粘贴在手术同意书背面 4.清点时如发现器械、敷料数量与术前不符,及时规定手术医师共同查找,如手术医师拒绝,请手术医师在手术护理记录单上签名5.记录术中出现特殊状况及处理通过6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名1处不符合规定扣5分入院评
17、估51问询病人入院时护士与否进行评估2各项与否完整3记录精确1处不符合规定扣1分健康宣传教育51做好出、入院健康宣传教育2住院期间健康宣传教育贯彻1处不符合规定扣1分注: 总分为100分,合格分数为90分 。备注:1、每项扣分以扣完该项最高分值为准,不倒扣分。2、总分为100分,85分级以上为甲级,84.5-70分为乙级,69.5分如下为丙级;3、无手术护理记录病历按90分为满分计算:(90分减去扣分某些)90100%实得分4、仅需要一般护理记录病历按80分为满分计算:(80分减去扣分某些)80100%=实得分;同步无需手术护理记录病历按70分为满分计算。 5、每个病区抽查3份病历,特、一级护
18、理2份;二级护理1份。常规物品消毒灭菌质量原则科室: 检查日期: 检查人员: 得分:项目基本规定分值评分原则手卫生1、 一切护理先后均洗手2、 按“六部洗手法”对旳洗手5分一项不符扣1分无菌物品管理1、 无菌物品专人专柜管理,柜内清洁,无过期无破损2、 无菌包外标签上有消毒日期、失效期日期、打包者签名和检查者姓名3、 储存使用时间不超过24小时4、 无菌溶液启用后标明开瓶日期时间,24小时后废弃5、 病区内使用无菌瓶、罐等定期灭菌10分一项不符扣2分持物钳镊消毒1、 镊罐配套,标识清晰2、 无菌持物钳干燥保留待用。在治疗前开包使用,4小时更换一次。5分一项不符扣1分氧疗物品消毒1、 使用中湿化
19、瓶、连接管每周消毒2次2、 使用过消毒湿化瓶、连接管无论时间长短均应消毒后才能用于另一病人3、 湿化瓶备用时应保持干燥状态5分一项不符扣1分多种管道消毒吸痰器连接管、负压引流瓶连接管、雾化吸入螺纹管须终末消毒后方可使用5分一项不符扣1分气管切开用物消毒1、 有气管切开患者,每日更换或消毒一次2、 吸痰管每吸一次更换一根5分一项不符扣1分体温表及容器消毒(1) 体温计每次用后应在清洁基本上消毒处理。一般病人使用后用75%酒精浸泡消毒30min,特殊感染病例使用后体温计,用高效消毒剂浸泡45min。(2)浸泡消毒后,清水冲净残留消毒剂,干燥保留备用。(3)体温计容器每周浸泡消毒2次(星期二、星期五
20、),按规范更换消毒液,以保证消毒效果,容器盖上应有消毒液名称。10分一项不符扣1分呼吸机及精密仪器附件消毒1、 呼吸机及精密仪器专人负责,定期保养 2、 呼吸机面罩、皮囊浸泡于1000mg/l含氯消毒剂中30分钟,清水冲净后方可使用(或用其她有效消毒剂)3、 呼吸机面罩一人一消毒4、 有根据仪器品牌和附件材料制定对应消毒灭菌规范并按规范对精密仪器及附件进行消毒灭菌10分一项不符扣2分检查室治疗室换药室消毒1、有严格规章制度2、每日进行紫外线消毒且有登记,有空气培养、消毒液、桌面培养,成果符合规定,有记录。3、桌面用消毒液擦拭10分一项不符扣2分紫外线灯管管理1、保持紫外线灯管清洁、无灰、每周用
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