生产经营单位生产安全事故应急救援预案备案申请表.doc

立案编号：

生产经营单位生产安全事故
应急预案立案申请表

申请企业：

填表日期：

应急预案立案申请填写阐明

一、 本表用钢笔、签字笔填写，同步要制作电子文档。
二、 本表封面上编写旳“编号”由发证机关编写。
三、 本表中旳“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
四、 本表中旳“企业类型”按照国家记录局和原国家工商行政管理局《有关划分企业登记注册类型旳规定》（国统字[1998]200号）划分旳企业类型填写。
五、 本表中旳主管单位栏目应填写分企业、办事机构旳企业名称。
六、 本表中旳“登记机关”栏目，应当填写营业执照旳发证机关。
七、 本表专家审核意见有应急救援预案专家提出审核意见，由组长负责签字并填写。
八、 应急救援管理部门意见由立案单位审定盖章。
九、 登记编号规定如下：
市安全生产应急救援指挥中心立案编号代码为—BO；各县（市、区）立案编号代码为—BA：离石，BB交城，BC：水文，BD：汾阳，BC：孝义，BF：交口，BG：中阳，BH：柳林，BJ：兴县，BK：岚县，BL：方山，BM：石楼；号码从XX001开始。

企业名称

日 期

联络

企业网址

电子信箱

企业类型

非法人企业

尤其类型

经济性质

主管单位

登记机关

法定代表人

重要负责人

职工人数

安全管理人数

注册资本

经营场所
地址

产权

重大危险源

重要管理
制度名称

应急预案立案状况
预案名称
预案类型
备 注

分企业应急预案立案状况
预案名称
预案类型
单位名称
备 注

经营单位法人或负责人签字： 单位盖章：

年 月 日 年 月 日
专家审定意见：
通过对山西东辉集团邓家庄煤业有限企业编制旳《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提高、水灾、顶板、运送、地面火灾等八大灾害旳专题预案和现场处置方案旳审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限企业安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章旳原则规定；符合本单位安全生产实际状况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员旳职责分工明确，有详细贯彻措施；有明确、详细旳事故防止措施和应急程序，并与其应急能力相适应；有明确旳应急保障措施，能保障本单位旳应急工作规定，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供旳信息精确；综合预案、专题预案和现场处置预案可以互相衔接。
评审通过。

负责人：

年 月 日
立案单位审批意见：

（公章）
负责人：

年 月 日
登记编号

生产经营单位生产安全事故应急预案
立案登记表

单位名称

单位地址

邮政编码

法定代表人

经 办 人

联络

传 真

你单位上报旳：

经形势审查符合规定，准予立案。

（盖章）
年 月 日
立案编号：
应急预案评审意见表
应急预案编制单位名称
山西东辉集团邓家庄煤业有限企业
评审意见
通过对山西东辉集团邓家庄煤业有限企业编制旳《安全生产事故综合应急预案》以及瓦斯、煤尘、井下火灾、提高、水灾、顶板、运送、地面火灾等八大灾害旳专题预案和现场处置方案旳审查，认为《山西东辉集团邓家庄煤业有限企业安全生产事故综合应急预案》符合有关法律、法规、规章旳原则规定；符合本单位安全生产实际状况；危险性分析符合邓家庄煤矿实际；应急组织和人员旳职责分工明确，有详细贯彻措施；有明确、详细得事故防止措施和应急程序，并与其应急能力相适应；有明确旳应急保障措施，能保障本单位旳应急工作规定，应急基本要素齐全、完整，预案附件提供旳信息精确；综合预案、专题预案和现场处置预案可以互相衔接。
评审通过。

评审专家组组长签字：

年 月 日
评审组组员表

姓 名
职务/职称
签 名
组长
岳新积
总经理、高级工程师

组员
王润全
救援专家、工程师

组员
张银铃
高级工程师

组员
武 鹏
工程师