![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第5章).pptx
《河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第5章).pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第5章).pptx(59页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、Henan Province Zhigong HospitalByInformation&PublicityCenter河南省病历书写基本规范实施细则(试 行)河南省职工医院河南省职工医院 杨景勋杨景勋第五章特殊记录第一节第一节疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 v第一百零四条第一百零四条疑难病例讨论记录指由科疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录;应书写在疑难病历讨论本例讨论的记录;应书写在疑难病历讨论本中。中。v第一百零五条第一百零五条三级医院临床科室每
2、月至少三级医院临床科室每月至少讨论讨论2 2次,三级以下医院每月至少讨论次,三级以下医院每月至少讨论1 1次。次。v第一百零六条第一百零六条内容包括诊断,鉴别诊断,内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等。诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等。v第一百零七条第一百零七条书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。主持人小结意见。(一一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。录姓名及职称。(二二)一、二、三级医师,护士长或责任护士一、二、
3、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言。应参加讨论和发言。(三三)首先由经治医师汇报病历(记录中可省首先由经治医师汇报病历(记录中可省略),然后由参加讨论者分别发言;每位略),然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容;最后称,详细记录每人的具体发言内容;最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四四)病程记录中只记录讨
4、论形成的小结意见,病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成。并于讨论当日或次日完成。v问题:是否不能再用问题:是否不能再用“综合意见综合意见”而用而用“小小结意见结意见”?是否需要参加讨论者每人都在疑?是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名?难病例讨论记录本的讨论记录后签名?答复:答复:1.“1.“小结意见小结意见”是卫生部文件中的原是卫生部文件中的原文,个人认为两者意义相同。文,个人认为两者意义相同。2.2.讨论结束讨论结束后,只须患者的主管医生在讨论记录中签后,只须患者的主管医生在讨论记录中签名即可。名即可。3.3.非主管医生记录时,记录者也非主管医
5、生记录时,记录者也需签名。需签名。第二节会诊记录v会诊记录的定义会诊记录的定义v第一百零八条第一百零八条会诊记录(含会诊意见)会诊记录(含会诊意见)指患者在住院期间需要其他科室(科间会指患者在住院期间需要其他科室(科间会诊)或者其他医疗机构(院外会诊)协助诊)或者其他医疗机构(院外会诊)协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内。的记录,应记录于专用的会诊单内。v第一百零九条第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后师在会诊申请发出后4848小时内完成;科间急小时内完成;科间急会诊时,会诊医师在
6、会诊申请发出后会诊时,会诊医师在会诊申请发出后1010分钟分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。医师完成。v问题:国家及卫生厅的多次检查中,均要问题:国家及卫生厅的多次检查中,均要求科间会诊由副主任医师及以上职称的医求科间会诊由副主任医师及以上职称的医务人员完成,我们规定为务人员完成,我们规定为“科间会诊由住科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成院总医师或主治及以上职称的医师完成”,不知卫生部是否认可。,不知卫生部是否认可。答复:卫生部卫医政发(答复:卫生
7、部卫医政发(20102010)1111号号病历病历书写基本规范书写基本规范中无此要求,查阅资料及中无此要求,查阅资料及卫生部卫生部20102010年病历检查要求与年病历检查要求与“医疗质量医疗质量万里行万里行”也无此项要求。另外,本文是为也无此项要求。另外,本文是为所有级别医院制定的标准,如果要求急会所有级别医院制定的标准,如果要求急会诊必须为副主任医师及以上职称的医务人诊必须为副主任医师及以上职称的医务人员时,二级及以下医院根本无法执行,也员时,二级及以下医院根本无法执行,也无法在无法在1010分钟内赶到会诊地点。分钟内赶到会诊地点。v第一百一十条第一百一十条申请会诊记录应简要介绍患申请会诊
8、记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名。申请会诊医师职称与签名。v第一百一十一条第一百一十一条会诊记录内容包括会诊会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间(急会诊记录到分钟),会诊医会诊时间(急会诊记录到分钟),会诊医师职称与签名。师职称与签名。v第一百一十二条第一百一十二条申请会诊医师应在会诊申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况。情况。第三节术前讨论记录v第一百一十三条第一百一十三条术前讨论记录
9、指因患者术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大(三、四级手术)病情较重或手术难度较大(三、四级手术),术前在上级医师主持下,对拟实施手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。v第一百一十四条第一百一十四条讨论内容包括术前准备讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。意外及防范措施等。v第一百一十五条第一百一十五条书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、
10、具体讨论意见、主地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。持人小结意见。(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。记录姓名及职称。(二)参加手术者、护士长或责任护士应参(二)参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。加讨论和发言。(三)首先由经治医生汇报病历(记录中可(三)首先由经治医生汇报病历(记录中可省略),然后由参加讨论者分别发言;每省略),然后由参加讨论者分别发言;每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇
11、总形成小结意见。所有讨论后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见,(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。终结果应在术前小结中有显示。v问题:文件中将最终形成的问题:文件中将最终形成的“总结意见总结意见”全部全部写成了写成了“小结意见小结意见”?v答复:答复:1.1.卫生部卫医政发(卫生部卫医政发(20102
12、010)11 11 号号病历书写基本规范病历书写基本规范中规定:中规定:“疑难病疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。体讨论意见及主持人小结意见等。”2.2.文文中使用的中使用的“小结意见小结意见”是卫生部是卫生部病历书病历书写基本规范写基本
13、规范中的原文。中的原文。第四节麻醉术前访视记录v第一百一十六条第一百一十六条麻醉术前访视记录指在麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写。进行风险评估的记录,应另页书写。v第一百一十七条第一百一十七条记录内容包括姓名、性记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉适应证及麻醉中需注意的问
14、题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期。醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期。第五节麻醉记录v麻醉记录的概念麻醉记录的概念v第一百一十八条第一百一十八条麻醉记录指麻醉医师在麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写。记录,应另页书写。v第一百一十九条第一百一十九条书写麻醉记录单时应注意:书写麻醉记录单时应注意:(一)术中用血应记录有无不良反应,术后(一)术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容。访视应记录具体内容。(二)手术结束后麻醉医师与经治医师的交(二)手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。接应当有记录及
15、签名。(三)麻醉记录的基本项目,血型、输血液(三)麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致。术后诊断应与病历记录保持一致。(四)术中非麻醉用药,输血、输液,采取(四)术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。单中。v问题:我们使用的麻醉记录单为双面书写,问题:我们使用的麻醉记录单为双面书写,设计的表格中没有记载用血不良反应的项设计的表格中没有记载用血不良反应的项目,无法填写。目,无法填写。v答复:答复:1.1.卫生部卫医发(卫生部卫医发
16、(19991999)第)第6 6号文号文医医疗机构临床用血管理办法(试行)疗机构临床用血管理办法(试行)的通知中的通知中第十四条规定:第十四条规定:“输血治疗,并将输血情况输血治疗,并将输血情况详细记入病历详细记入病历”。2.2.卫生部卫生部20102010年病历质量年病历质量检查标准中规定:检查标准中规定:“输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。类及量、有无输血反应。”3.3.由于手术中输由于手术中输血由麻醉科医务人员直接操作,所以执行输血血由麻醉科医务人员直接操作,所以执行输血者必须
17、记录相关信息。麻醉记录单中不适当的者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的地方应当改正。地方应当改正。v问题:术中非麻醉用药,有麻醉师用药,有问题:术中非麻醉用药,有麻醉师用药,有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名?谁记手术医师用药如何下医嘱具体谁签名?谁记录?录?答复:按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执答复:按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发(行。卫生部卫办医政发(20102010)4141号文关号文关于印发于印发手术安全核查制度手术安全核查制度的通知规定:的通知规定:“术中用药、输血的核查:由麻醉医师或术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相手术
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 河南省 病历 书写 基本 规范 实施细则 2011
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。