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健康责任伦理视阈：个人对自身健康的责任*王继超1王晓楠1翟晓梅1摘要：健康责任是指主体为了客体健康承担的责任。评价健康责任的伦理框架由健康价值、自主选择、无害他人、健康公平、互惠共济和职业责任六项基本原则构成。个人对自身健康的责任有限，并且责任内容应该仅限于指导个人采取健康促进行动，不应包括对个体不利健康行为进行追责。明确健康责任的根本目的是促进责任主体做出负责任的行动，从而促进个体和群体的健康。建议在使用伦理的话语讨论健康责任议题时，关注信息对实现公共卫生目标的可能影响。关键词：个人健康责任，健康责任伦理框架，健康伦理中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)06-0037-05DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.06.09The Ethical Perspectives of Health Responsibility:Individual Responsibility for Personal HealthWANG Jichao1,WANG Xiao-nan1,ZHAI Xiaomei11.School of Population Medicine and Public Health,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking UnionMedical College,Beijing 100730,ChinaAbstract：Healthresponsibilityreferstotheresponsibilityundertakenbyanentityforthewell-beingofanotherentityshealth.Theethicalframeworkforevaluatinghealthresponsibilitycomprisessixfundamentalprinciples:healthvalue,autonomouschoice,non-harm,healthequity,reciprocityandsolidarity,andprofessionalresponsibility.Theresponsibilityanindividualholdsfortheirhealthislimited,andthescopeofthisresponsibilityshouldsolelyguidepersonalactionstowardpromotinghealth,excludingthepursuitofholdingindividualsaccountableforunfavorablehealthbehaviors.Thefundamentalpurposeofdefininghealthresponsibilityistoencourageresponsibleactionsbytheresponsibleentities,therebyfosteringthehealthofindividualsandcommunities.Whendiscussinghealthresponsibilityusingethicaldiscourse,itisessentialtoconsiderhowtheinformationconveyedmayimpactpublichealthgoals.Key Words：individualhealthresponsibility,ethicalframeworkforhealthresponsibility,healthethics今天，医学研究提供了越来越多的证据表明个人行为和生活方式对自身健康的影响，并认为健康促进行为可以为控制多种慢性疾病发挥关键性的作用。健康知识的增加提高了保障群体健康和维护个体健康的可能性，也增加了受健康责任规范的行为。例如，我们曾经认为吸烟与健康无关，不会以健康为理由对吸烟行为进行干预，但在获得吸烟有害健康的知识之后，我们知道了“控烟有助于提高群体健康水平，戒烟有利于维护个体健康”，也意味着从此，受到健康责任规范的众多行为中，又增加了吸烟这一项。现有研究中为数不多的关于“个人对自身健康的责任”的观点有：个体对自身健康的责任是对社会共同体的基本义务1，健康道德的作用在于约束个体行为对自身健康负责2，个人对自己的不健康行为应承担经济责任3。这些观点提出了现实的伦理问题：应如何对已知不利健康的行为进行伦理评价，即个人对自身健康的责任是何种意义上的责任。对这一问题的见解，将直接影响我们在现实中自处与待人的行为方式，与避免污名化和歧视、促进健康公平，甚至更广泛的共同价值目标相关。因为，观念自身有一种因果力量（causalpower）：观念不仅会带来结果，其结果还时常远超当下的背景和处境4。对这一问题的见解还暗含着许多其他关涉伦理学问题的前提，如：医学知识提供了有利健康的行为建议，这些建议是否应成为健康责任所要求的行为规范；应该允许个体保留多少自主选择的自由空间；健康作为一种价值，应如何与其他价值相平衡或排序等。对这些理论问题的讨论和回答都需要以取意有据、清晰明确的健康责任概念为基础。并且，健康责任的概念对处理现实问题也具有实际意义，它既会直接影响具体的健康责任的判定，又会间接影响健康责任主体行动的动力、目标和结果。因此，有必要对健康责任概念进行分析，探讨应取“责任”的何种含义来理解个人对自身健康的责任。本文旨在通过对健康责任概念的分析，建构健康责任*基金项目：2022 年北京协和医学院中央高校基本科研业务费项目（3332022164）1.中国医学科学院北京协和医学院群医学及公共卫生学院北京100730作者简介：王继超（1988-），女，博士研究生，研究方向：生命伦理学、医学创新科技伦理、公共卫生政策伦理。王晓楠（1991-），女，博士研究生，研究方向：生命伦理学、医学创新科技伦理。通信作者：翟晓梅（1956-），女，博士，教授，研究方向：生命伦理学、医学创新科技伦理、公共卫生政策伦理。E-mail：为共同第一作者健康伦理医学与哲学 2024年 3月第 45卷第6期总第 737 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.6,Total No.73737的伦理框架，并据以论证个人对自身健康的责任。1健康责任的概念“健康责任”指代主体为了客体的健康而应该担负的责任。健康责任的主体包括但不限于个人、政府、医疗卫生专业人员和其他组织单位。健康责任的客体可以按照健康的主体划分为个体和群体，相应地，健康责任的对象可以分为个体健康和群体健康（公众健康5、公共健康6-9、人民健康10、人口健康11和人类健康12等）。健康责任的目标，可以根据责任客体的健康需求，概括性地设定为恢复、维护和增强健康。对健康责任主体、客体和目标的理解，直接影响健康责任的含义、性质和内容。“责任”一词有二重含义，一是分内应做的事；二是没有做好分内应做的事，因而应当承担的过失。分内应做的事，是一种面向未来的责任，指导尚未采取但即将采取的行动；应当承担的过失，是一种面向过去的责任，对过去做出的行动产生的不良后果进行弥补、接受责罚。责任的性质有伦理责任和法定责任的区别，伦理责任是道德提出的责任要求，法定责任是法律规定的责任要求。伦理责任还可以再进一步区分为个人品德要求承担的责任和公共道德要求承担的责任。责任的内容是责任主体应做出的具体行动。伦理原则为规范主体行为所提出的具体要求，会因受行为影响的客体和行为可能产生的影响不同而不同，所以在讨论健康责任时，应该根据责任主体和客体分类讨论。健康责任的主体在历史上经历了从个人到家庭，再到社会（宗教、慈善组织、医院、企业），最后到国家，这样一个扩展、增加的发展过程13。有研究依据健康价值主体（即健康价值的拥有者，承载健康价值的个人和人群）推定健康责任主体12，基于历史经验和当今的现实情况，将健康责任主体分为个人、家庭、宗教、慈善组织和国家。与此思路不同，本文依据主体的行为能力和干预、控制健康影响因素的能力，将健康责任主体分为个人、政府、医疗卫生专业人员和其他组织单位。如果个别主体不满足这两个条件，没有能力做出自主选择和行动，或没有能力干预、控制健康影响因素，也就不能成为健康责任的主体。通常认为，健康影响因素（determinantsofhealth）可以归为五类14：生物遗传、个人行为、社会环境、自然环境、医疗服务。健康责任的主体应当是能够采取自主行动对这五类因素中的一个或多个因素进行干预、控制的行动主体。责任内容应与责任主体的能力相称。作为健康责任主体的个人，既是自然人个人，又是作为群体、集体成员的个人。基于现代汉语词典释义，在本文的语境下，群体是根据个人与他人之间在客观世界发生物理接触（例如传染性疾病传播）的可能性而划分的；集体是根据个人与他人秉持着共同价值而界定的。自然人个人对其自身的健康、其周围与其有直接接触的他人的健康、其所处的群体（与其有间接接触的自然人群体）的健康负有责任。这些责任来自个人作为行动主体的自主行动会对他者的健康产生影响的可能性，而并非只来自他者的健康实际上受到该行动主体某一行动影响的既定事实。换言之，主体在行动前就对他者的健康负有责任，而不是在其行动对他者的健康产生了某种结果后才负有责任。作为集体成员的个人（如作为社会成员、社群成员的个人和作为国家公民的个人）通常都会因与集体之间的关系纽带而被赋予某种责任。个人维护自身健康，不仅是个人对自己的责任所要求的，也是个人对集体的责任所要求的，因为个人自身的健康是履行集体所赋予的责任的重要基础之一。因为集体的使命和目标、个人和集体之间的约定、个人对集体的承诺，使个人与集体的关系比自然人个体与其所处群体的关系有更丰富的意涵，所以个人对集体的责任中可能包含超出自然人个体对其所处群体的健康所应负有的责任。政府（包括政府各部门及其各级职能部门与下属事业单位、政府组织）作为公共事务的决策、管理和组织实施者，对公共卫生和人口健康负有责任。虽然维护公共卫生和人口健康主要是卫生健康主管部门的职责，但因为其他政府部门制定的政策同样可能对健康产生影响（如农业农村部的政策关系到农产品和环境、交通运输部的政策关系到交通安全，这些因素都直接影响人的健康），所以政府各部门都对公共卫生和人口健康负有责任。同时，政府作为用人单位，也对其员工的个人健康负有责任。医疗卫生专业人员（包括医学研究人员、临床医务人员、公共卫生专业人员）对其所照护、服务的个体和群体的健康负有责任。其他组织单位（如非政府组织和私人企业），因其所从事的行业活动对个体健康有直接影响，或对气候、环境、文化等健康影响因素有直接影响，进而对处于其影响范围内的人群中的个体的健康有间接影响，而负有相应的责任。健康责任的客体，只能是健康的拥有者，也就是负载、享有“健康”这一价值的主体。从一种视角来看，凡有生命物都负载健康价值，所以一切生命都能成为健康责任的客体。但只有人是道德行动者，所以只有人能作为主体担当健康责任。因此，需要言明本文的讨论范围仅限于规范人际关系的健康责任。那么，就可以在此逻辑前提下按照人类个体和群体分类，归纳健康责任的客体。综上考虑，归纳列举健康责任的主体和客体，见表 1，包括但不限于。既然健康责任一词通指不同的主体对不同客体的健康所负有的责任，那么，在判断健康责任的性质是属于个人品德还是公共道德时，就需要分别讨论。作为个人品德的健康责任，在履行责任的方式方面，给个人留有比较大的自由选择的空间。作为公共道德的健康责任，通常会形成约定俗成的社会行为规范，乃至明文规定的法律法规和政策要求。法定责任应当以伦理责任为基础，但伦理责任健康责任伦理视阈：个人对自身健康的责任王继超等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第6期总第 737 期38Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.6,Total No.737 不一定会成为法定责任。虽然伦理责任和法定责任约束人们履行责任的机制不同，法律为责任的履行提供的约束力更强，但是责任的性质并不必然地表示责任在伦理正当性和可辩护性方面的强度。表1健康责任的主体和客体归纳表主体客体个人个体：自身，被监护人，他人群体：自身所处群体、集体，他者群体政府个体：公务员群体：人口，人群，公共卫生干预无过错伤害承担者群体医疗卫生专业人员医学研究人员 个体：研究参与者群体：研究的潜在受益人群临床医务人员 个体：院内患者，患者的照护者群体：院外患者群体，公众公共卫生人员 个体：接受公共卫生干预的个体群体：公共卫生干预目标人群，公众其他组织单位个体：雇员、客户（产品使用者、服务接受者）群体：公众2健康责任伦理框架根据生命伦理学的伦理学理论基础，临床伦理学和公共卫生伦理学的基本原则，构建评价健康责任的伦理框架，应包括健康价值、自主选择、无害他人、健康公平、互惠共济、职业责任六项基本原则。健康价值。健康责任的生成根据是健康价值11，因为唯有基于价值前提才能推论责任与义务15。将健康价值作为判断健康责任的首要伦理原则，不仅意味着追求健康（个体自身的健康、群体的健康）应是责任主体的行动目标，而且意味着在健康目标无法实现时，主体也就没有实现它的责任。例如，对于超出当前医疗救治能力的不可逆转的损伤乃至死亡进程，没有“竭尽所能”尝试一切治疗手段，选择不使用经专业医生判断无法达到期望目标的治疗手段，并不是未尽健康责任，因为当健康目标不可实现时，实现该目标的责任是不存在的。自主选择。每个人都是道德自治的主体，对自己的行动负责是自主选择的要求，自主选择也是对自己的行动负责的前提条件。正因为如此，有观点认为有人没有选择有利健康的行为，不应由其他人为这些人因其自主选择而产生的健康需求分担责任。然而这种观点忽略了两个事实，一是“没有选择有利健康的行为”可能不是自主的选择，即使在被告知了相关的健康知识的情况下，也可能存在不能充分理解、不信任、有其他原因被迫选择等有碍自主选择的因素；二是健康需求可能并不完全是自主选择的行为的后果，在很多情况下，健康需求都是在多种因素的共同作用下产生的，行为因素只是其中之一。因此，虽然通过健康促进行为有望预防多种疾病，但是仅凭主体没有采取某种健康促进行为，或主体罹患某种存在有效预防手段的疾病的结果，都并不能符合逻辑地推断出主体未尽健康责任。无害他人。应用自主选择原则时，必须同时满足无害他人原则，对个人自由施予必要的限制。无害他人原则虽然对个人自由做出限制，但也为个人自由提供了保障，因为该原则要求个人不能做出有害他人的行为，限制了恣意妄为有害他人的行为，但在该原则的保护下，个人拥有了不受迫于来自他人伤害威胁的自由，有了更广阔的自由选择空间。在关于医疗资源分配和负担的讨论中，有一种常见观点，以无害他人原则为理由支持把降低获得医疗资源的优先级和个人付费作为追究个人责任的方式。其论证逻辑是：如果，个人没有尽心尽力维护自己的健康，产生了更多健康需求，且这些健康需求可以通过采取预防行动避免或减少；那么，这个人就需要消耗更多的医疗资源而这些医疗资源是原本有机会节约下来的公共资源。因此，个人轻视预防的行为不仅是行为者未尽到对自身健康的责任，而且也违背了无害他人原则，所以应受到追责。因个人行为导致的、原本可避免的健康需求，应被视为额外的健康需求，额外健康需求也需获得公共医疗资源才能得到满足，公共医疗资源应用于满足公众的健康需求，包括个体额外的健康需求，但额外的健康需求获得公共医疗资源的顺序应往后排，费用也应由个人承担。这一论证逻辑的前提立场可能受到这样一种观念的挑战，即应该投入更多资源用于医疗，以满足“更多的”医疗需求，保障每个人都有充足的自由空间选择其生活方式或行为偏好，使个人对公共医疗资源的按需求使用成为对共同利益的维护和实现。这种乌托邦式的理想主义观念忽视了公共医疗资源有限的必然性和存在健康不平等鸿沟的现实情况。不断拓展人的自由空间、实现人的全面自由发展，的确是一个值得我们追求的理想目标，但这个理想中的自由是人人平等的自由，而不是需要加剧人与人之间不平等才能使某些人满意的自由。因而，促进健康公平也应作为原则纳入评价健康责任的伦理框架。健康公平。公平原则是从伦理学视角评价健康责任的一个重要维度。健康责任不仅应有基于行为和行为结果之间因果关系进行奖惩分配的公平维度，而且应有基于社会共同的理想信念和价值取向弥合个体间健康不平等鸿沟的公平维度。树立健康责任规范人的行动是为了增强、维护、恢复人的健康，考虑公共医疗资源的合理分配以使效益最大化之“效益”是健康效益，而非经济效益。如果责任内容的要求，不利于达到树立责任的目标，那么该要求就得不到伦理学的辩护。因此，个人对自己的不健康行为负经济责任这一要求，必须满足促进健康公平这一前提。健康责任提出的要求应有利于保障健康，而不是加重脆弱人群的脆弱性。举例来说，应用健康公平原则意味着，应该向烟草产品征税用于治疗肺癌患者产生的医疗费用，但不应该要求提高有吸烟史的肺癌患者医疗费用的自健康责任伦理视阈：个人对自身健康的责任王继超等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第6期总第 737 期Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.6,Total No.73739付比例。互惠共济。互惠意味着公平的互相回报，活在社会中的事实使得每个人都必须遵守一定的行为准则，每个人都要承担自己那份为保护社会或其成员的生命健康和自由而应付出的努力。共济的基础是人的相互依存关系，它支持为他人的利益采取行动的积极义务。有些个人行动对共同利益的损害（或无助益）程度极小，个人行动与共同利益损害之间的因果关系也难以证明。但是如果选择这些行动的个人数量多到一定程度，共同利益也会受到不可忽视的损害。在这样的情况下，仅依靠无害他人原则不足以支撑以责任约束个人行为的可辩护性，因此还需纳入互惠共济原则。职业责任。自然人同时也是社会、集体、行业中的成员。从事某种职业（或专业）的人应担负起该职业（或专业）的责任。有些职业的工作对于保障人的健康十分重要，如餐饮业；有些职业的工作内容伴有较大的安全和健康风险，如采矿业。作为承担重要使命和社会责任、需考取执业资格才能从事的专业，在维护健康方面发挥着更加重大作用，因而也就承担着更重要的责任，如教师须把健康教育纳入教学，律师须维护委托人的生命健康权，工程师须保证工程设计满足安全标准，医生更是直接以维护健康为业。我们可以根据上述评价健康责任的伦理框架，分析个人对自身健康的责任。3个人健康责任个人对自身健康的责任，是个人应该承担的健康责任的一部分。因为责任主体能力和权利的有限，以及主体行动对健康影响的有限，所以主体的健康责任是有限责任。健康责任的有限性决定了对于“个人对自身健康的责任”，应仅取责任指导未来行动的含义（即应如何行动），不应取责任回溯过去行动的含义（即应为过失作何弥补、受何责罚）。因为个人对自身健康的责任，只有在“责任”取意“应如何行动”时，才能得到前述伦理框架中每项原则的辩护。根据前述评价健康责任的伦理框架中健康价值、自主选择、无害他人、健康公平、互惠共济和职业责任六项原则，评价个人对自身健康的责任，如果将个人对自身健康的责任理解为一种在个体因健康受损而产生医疗需求时应受追责的责任，那么，追责的方式应当有利于恢复个体的健康。按照健康价值原则的要求，追责的方式应有助于实现健康价值目标。按照自主选择原则的要求，受到追责的导致自身健康损害的个人行为应是其自主选择的。按照无害他人原则和互惠共济原则的要求，追责的方式不可增加其他人的健康风险，且应当有利于社会其他成员的健康。例如，即使是个体自主选择做出的高风险的行为导致其感染某种传染性疾病，该传染性疾病仍应优先得到治疗，以避免传染给他人。按照健康公平原则的要求，追责的方式应有利于缩小而非扩大健康不平等。按照职业责任原则的要求，追责的方式应符合实施追责措施者的职业道德，并且不削弱医护人员对患者的同情和关怀。这就要求处理个人未尽对自身健康责任的追责措施（如增加的就诊等候时长或个人付费金额）不能对个人健康的恢复构成阻碍，因此，不能包含“患病应受惩罚”的含义。因此，个人对自身健康的责任，只应是一种为了未来的健康结局在当下采取行动的责任，不应成为一种为过去行为导致的当下的不良健康结局而受惩罚的责任。如果追责采用的惩罚措施有利于该个体恢复健康，那么这种所谓的“惩罚”措施，其实就是个体开始采取行动，担负起对自身健康的责任了。健康，是一种重要的、值得追求的价值。健康知识，的确是我们应该为了追求健康价值而不断学习、应用的知识。苏格拉底认为“无人自愿作恶”，柏拉图提出“无知导致作恶”16，“知识是美德的保障，美德有缺陷是因为缺少知识”17作为一种表述“知识与道德行为之间的关系”的观点，非常具有代表性。在医学界广泛应用于健康教育、行为干预及其评估的“知信行”行为改变理论，认为知识是改变行为的基础18。或许该理论只是描述客观规律的一种行为科学理论，但它的医学应用包含了与苏格拉底、柏拉图的观点一脉相承的观点作为前提：应该以理性控制非理性的行为。健康知识为判断“理性”和“非理性”提供了标准，所以健康责任主体应该努力掌握更多的健康知识，并据此行动。在上述前提下，还应该注意到，一个人的认知总是有限的，所以人也应该“自知其无知”，尊重知道得更多的人的意见。因此，个人对自身健康的责任要求个人克服无知：应了解健康知识19；应对自身的健康状态有知，保持关注自身健康的态度20；应尊重专业人士的意见，听从医嘱。个人是维护其自身健康的第一责任人。之所以“个人”是“第一”责任人，是因为其他对个体健康负有责任的主体所能提供的保障和维护其健康的干预措施，都需要个人同意接受并做出相应配合的行动，才能发挥作用。在个人对维护其自身健康的选择具有自主决策权利的意义上，个人成为了最有能力影响自身健康的行动主体，因此，个人成为了自身健康的“第一”责任人。同时，需要强调的是，“第一”并非“唯一”，个体健康的“第二”“第三”等责任主体应尽的责任不应因第一责任人履行责任的表现而有所改变。即使某一个体没能很好地履行对其自身健康的责任，也不意味着有理由削弱其他健康责任主体对该个体健康的责任。4结语明确个人对自身健康的责任，而后，面对个人没有履行责任的情况，重要的是关心和探寻阻碍个人履行责任的障碍，以帮助他克服这些障碍，而不是指责和追责。在对公众普及健康知识，引导和鼓励个人选择有益于健康的行动和生活方式的过程中，使用“责任”话语时，应当对道健康责任伦理视阈：个人对自身健康的责任王继超等医学与哲学 2024年 3月第 45卷第6期总第 737 期40Medicine and Philosophy,Mar 2024,Vol.45,No.6,Total No.737 德污名化的风险保持警惕，批评或谴责某人对自身健康不够负责，无益于实现个体或群体层面的任一健康目标。树立个人健康责任的目的是保障、促进个体和群体的健康，而不是推卸其他行动主体应承担的责任。如果“指责”比“提醒”、“惩罚”比“支持”更能帮助人们维护和恢复健康，并且不会使已经处在糟糕境遇中的人更糟糕，我们就有理由考虑选择这么做。然而，根据责任伦理理论以他者为逻辑起点的视角，处理主体间关系的方法和原则取决于如何回应需求21，因此健康责任的内容衍生于健康需求（needs）。“指责”和“惩罚”无助于健康需求的满足，所以纵使明知故犯的不健康行为确实会令人失望、担心，甚至愤怒，解决问题的合理办法也不是放弃关心、指责或惩罚。明确健康责任，其根本目的是促进责任主体做出负责任的行动，从而促进个体和群体的健康。健康促进行为（health-promotingbehaviours）有助于控制多种慢性疾病22，帮助个人履行健康责任。然而，在使用伦理的话语体系倡导健康促进行为时，需要关注我们传递的信息是否能够促成有助于实现公共卫生目标的行动。使用“责任”话语，不是为了将不利健康的行为指责为道德错误，给原本就缺乏培养健康行为条件的个体再施加道德污名，而是为了倡导个人采取健康促进行为，实现我们一起健康，全民健康，不落下任何一个人的目标，这需要我们共同做出的努力。参 考 文 献 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