健康中国图景下商业健康保险的转型与创新.pdf
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1、致谢感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持,艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中,研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨,我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。感谢美国药品研发与制造企业协会(PhRMA)和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)提出的见解和意见。另外,来自保险、制药、商业健康保险TPA、互联网平台等产业的合作伙伴和业内专家也为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富内容,我们也在此表示感谢,并殷切希望看到行业创新未来共同持续推动我国商业健康保险的可持续发展。最后,对来自艾社康、中
2、国药学会科技开发中心等多方的项目团队成员表示感谢,报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。序疾病是人生难以避免的风险,健康是最具普遍性的民生诉求,医疗保障则是应对人生疾病风险和促进人民健康素质提升的基本制度保障。在国家进入全面建设现代化强国新时代、健康中国建设成为重要发展目标的大背景下,加快建成中国特色的、多层次医疗保障制度体系事实上已成为一项非常重要且紧迫的任务。我国曾在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障体系,实现过覆盖全民的目标。该体系建立在传统的社会主义公有制基础之上,纳入国家高度集中的计划体制之中,对解除国民面对疾病时的后顾之忧、增
3、进全民的健康素质、实现人均期望寿命的持续延长做出过巨大的贡献,但也存在着城乡分割、封闭运行、责任主体与保障层次单一等弊端。改革开放后,伴随经济体制从计划经济到市场经济的转型以及社会结构的深刻变化,支撑原有医疗保障体系的组织基础和财政基础亦被动摇,改革原有医疗保障制度便成为了我国社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年来的探索,原来的三大制度已经被社会化的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险(两者构成了基本医疗保险)和医疗救助制度所替代,再加上逐渐发展的商业健康保险,已形成了城乡一体、责任分担、社会化运行、多层次结构的医疗保障制度体系框架。特别是自2009年全面推进医疗卫生体制与医疗保险
4、改革以来,我国基本医疗保险已经覆盖了全国95%以上的人口,全民医保的目标初步实现。2016年,中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要,提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。2020年2月,中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见,这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中,进一步明确了这一制度的建设目标是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件适应了新时代的发展要求和人民群众对多层次、多样性医疗保
5、障的需求,为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引。然而,在基本医疗保险走向普惠全民的同时,商业健康保险的发展却非常滞后,多层次医疗保障体系建设仍是残缺状态,致使人民群众多层次、多样性医疗保障需求无法得到有效满足,亦使整个医疗保障制度的物质基础因不能充分调动商业保险公司等市场主体的积极性和民间日益丰厚的资源而无法持续壮大,进而制约着医疗保障制度的持续健康发展和人民健康福祉的持续提升。因此,在全民医疗保险制度即将进入定型、稳定、持续发展时期的条件下,如何发展商业健康保险,不仅是值得我国商业健康保险行业认真思考的问题,也是国家推进整个医疗保障体系实现可持续发展需要直面的重大问题。我国的
6、商业健康保险是伴随上世纪80年代开始恢复国内保险业务以来出现的,近10年来在产品结构、服务内涵、保障人群等方面均已发生了巨大变化。但与较为成熟的保险市场相比,商业健康保险作为一个新兴市场并未得到真正有效的开拓。从现实出发,目前的商业健康保险专业化水平不高,特别是早期异化成了一种理财产品;补充医疗保险规模有限、功能过弱;代办社会保险性质的大病保险业务并非真正意义的商业健康保险;这表明商业健康保险的作用并未得到充分发挥,“多层次性”作为医疗保障改革追求的基本政策目标并没有实现。实际上,基本医疗保险与商业健康保险都是人类应对疾病风险和促进健康的基本工具与管理手段,特别是新冠疫情给人类带来了应对现代后
7、工业风险社会不确定性事件的思考,两者无法相互替代,应当在分工明确的前提下实现协同发展、合作共赢。同时,之所以将构建多层次医疗保障体系作为改革的重要目标,就是要充分利用市场机制和社会机制,最大限度地调动各种资源,壮大国民福利的物质基础,同时使社会保障责任在主体各方得到更为合理的配置,并确保整个制度可持续发展。促进商业健康保险最为主要的方面是明确社会医疗保险的边界与鼓励商业健康保险专业化发展的政策环境。一方面,应当坚守基本医疗保险“保基本、促公平”的属性,维持政府的有限责任,既防止全民医保演变成全民免费医疗,又为商业健康保险的发展留出空间。在操作上,可以促使以基本医疗保险政策范围内的报销水平为衡量
8、指标转变为以医疗费用实际补偿水平达到避免疾病导致贫困、重特大疾病导致灾难性生活后果为评价指标,基本医疗保险的保障水平偏低不足以解决人民群众的疾病后顾之忧,偏高则无法保障制度的持续发展,而让个人适当自负一定的医疗费用是其作为自身健康第一责任人必要且合理的付出;同时还要充分体现出基本医疗保险制度的公平性,以此促使高收入阶层通过市场寻求更高水平的健康保障。另一方面,需要制定有利于商业健康保险发展的财政与税收政策,优惠税率等。这些内容在中共中央、国务院发布的“健康中国2030”规划纲要和关于深化医疗保障制度改革的意见中都有体现,接下来需要通过相应的具体政策进行落地,更需要商业健康保险行业加强自身建设。
9、具体而言,我国商业健康保险的发展空间主要是高收入人群和基本医保报销范围之外的自负费用。可以假设一下,如果有5%的高收入者成为商业健康保险的现实客户,其总量也超过了法国的总人口,如果达到10%,将超过日本的总人口,这无疑是世界最大的商业健康保险市场。我国即将跨入高收入国家行列,中产阶级群体规模在快速壮大,潜在的庞大保险客户群体决定了我国商业健康保险将是一个可供商业保险公司等市场主体开拓的巨大市场。在这样广阔的市场前景面前,除了不断优化政策环境,关键是市场主体要有战略眼光并在坚守保险本义的前提下精耕健康保险市场,而顺应公众需求开发适销对路的、专业的健康保险产品,实现跨产业合作无疑是必由之路。正如本
10、白皮书所观察到的,跨产业的多方合作,将有助于商业健康保险的加速发展。当前,监管方和商业健康保险行业都在致力于推动商业健康保险的专业运营,这需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和健康管理体系等方面形成核心能力,在这方面,医药产业具备了强有力的基础。近年来,医药行业与商业健康保险公司在肿瘤领域的靶向疗法推广、特药疗效保险以及慢病领域都开展了相关探索,取得了积极的成效。如果多方合作的局面能够全面打开,则医保、医药、医疗“三医”之间就可以形成良性互动、协同发展的格局,最终造福全体人民。总之,在健康中国战略和关于深化医疗保障制度改革的意见指引下,在充满不确定事件的现代后工业风险
11、社会中,作为多层次医疗保障体系不可或缺的一个层次和基本医疗保险的重要补充力量,商业健康保险的定位将会更加准确,目标将会更加明确,努力的方向也将会更加正确。在这样的时代背景下,健康中国图景下商业健康保险的转型与创新白皮书的发布正当其时。白皮书回顾了我国医疗保障体系和商业健康保险的发展历程,对商业健康保险的现状与转型过程中发生的具体场景进行了描述和剖析,同时也借鉴了国际经验,对商业健康保险与医药行业等多方共建的案例进行了分析,最后提出了具有相应的政策建议和产业发展建议,所有这些,均为中国特色多层次医疗保障体系建设的探索并最终促使其尽快走向成熟、定型提供了有价值的参考。郑功成(中国社会保障学会会长)
12、2020年5月15日于北京内容概述改革开放四十年来,中国的经济高速发展,居民生活水平显著提升,城市中产阶层逐步壮大,带动了消费升级加速。以基本医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系对中国经济的快速发展起到了保驾护航的作用,不仅给企业稳定的劳动力提供了保障,而且也降低了家庭对未来的不确定性,从而促进了消费。但是,经济的发展和生活水平的提升也带来了对医疗服务需求井喷式的增长,医疗费用增长的速度更是远超居民收入增长速度,加上人口老龄化和城镇化带来的人口结构和疾病流行病学变化等因素,对医疗服务的供给和筹资都带来了重大的挑战。另外,新冠疫情又对当前严峻的形势增加了新的不确定性,这种变化对全球格局的影响是广
13、泛、深入和深刻的,而对我国医保、医疗、医药的冲击也是“核弹级”的。随着疫情的消除,世界将进入后疫情时代,人们需要重新审视现有的医疗保障制度。对于风险的防范以及风险到来之后的分担问题,抗疫中呈现出的合作团结和科学机制应该是重要的方向。无论是最近发布的顶层设计的文件还是政策执行层面的文件,基本医疗保险的覆盖范围和保障程度以“保基本”为主基调,而作为补充作用的商业健康保险的发展却有巨大的空间。2016年,国务院发布“健康中国2030”规划纲要,提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年2月,中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见进一
14、步提出,到2030年全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在健康中国2030的战略目标和新的医保改革文件指导下,一方面,基本医疗保险需要在制度全覆盖的基础上“补短板、强弱项”,实现提质增效。另一方面,商业健康保险应明确其定位,在国家政策范围内大胆探索,通过实践创新不断明确和丰富其“补充”的内涵。基于以上考虑,课题组设立了健康中国图景下商业健康保险的转型与创新:医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展的课题。希望通过这个课题,从中国多层次医疗保障体系发展的历程中寻找商业健康保险的发展定位;从商业健康保险的发展
15、历程中了解过去,从现状中探索创新和转型的方向;从国际经验中挖掘可供借鉴的经验;从医药行业等多方参与推进商业健康保险的案例中提炼共建共享的路径,最后提出实现专业化、生态化发展的政策建议和产业建议。中国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革,展现了从无到有,从割裂到整合,从部分保障到制度全覆盖,从保障单一到多层次医疗保障体系形成的发展脉络。该体系在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就,为改善国民健康以及推动经济社会发展转型做出了巨大的贡献。相较于基本医疗保险,商业健康保险虽然在多层次医疗保障体系中的笔墨显得不够浓重,但是我国商业健康保险的发展历程也是丰富和精彩的。自上
16、世纪80年代开始恢复业务以来,我国的商业健康保险伴随着基本医疗保险的演进改革而持续发展。两者相互依赖、共同推进,主要可划分为起步与初步发展、专业化探索与尝试和新时期新起点的发展的三个阶段。近几年,明确我国商业健康保险发展方向的相关法规和行业政策密集出台,包括2019年中国卫生健康领域第一部基础性综合性法律中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、银保监会颁布了新修订的健康保险管理办法、银保监会等13部门联合发布关于促进社会服务领域商业保险发展的意见等。在政策支持下,商业健康保险的保费收入在2018年突破了五千亿大关,至2019已达七千亿。目前,传统的人身险和财险公司依然是主要的供给主体,但随着商
17、业健康保险的高速发展,更多元化的市场参与者已进入了中国商业健康保险行业。例如,专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度;大量创新型TPA公司(Third Party Administrator,第三方服务机构)、互联网保险公司和互联网保险中介平台的涌入,进一步激发了商业健康保险市场的活力,为创新产品开发、优化用户体验、健康管理服务等环节提供了全新的解决方案。在国民快速释放的健康需求和互联网技术迅速发展的推动下,以2016年百万医疗险的出现为起点,商业健康保险行业出现了快速发展和百花齐放的繁荣景象。在直接面向消费者的商业健康保险市场上,商业健康保险加快推动产品和
18、业务模式创新,持续扩大覆盖人群,积极融合健康服务,不仅百万医疗险不断迭代更新,而且特药险、专病险和互助计划等创新产品层出不穷。在与政府和基本医疗保险合作方面,商业健康保险公司探索不同的落地路径,深入参与地方基本医疗保险和大病保险等业务,推进地方医改和地方医疗体系升级。近年,商业健康健康保险公司积极推动着与地方政府合作的城市补充医疗保险创新业务,践行助力多层次医疗保障体系的建设。展望我国商业健康保险的未来发展,今后万亿的市场增量和产品创新方向应聚焦于三方面:(1)商业健康保险产品应进一步多样化,积极拓展保障人群和保障责任,提高整体人群,尤其是高风险群体的保障水平。(2)商业健康保险的产品属性应从
19、目前赔付为主的支付型商业健康保险,积极向主动管理型商业健康保险转型,丰富参保人的医疗和健康服务。(3)推动城市补充医疗保险等紧密衔接基本医疗保险的商业健康保险业务发展,探索商业健康保险与基本医疗保险相互补充的新业务形态,以及商业健康保险参与地方医改的新途径,从而共同织密织牢多层次医疗保障网络。为了加快推动商业健康保险在以上三方面的发展,以实现向生态化、专业化经营转变,建立相应的支撑机制至关重要。对外需要建立产业生态,具备医疗、医药、基本医疗保险等多方联动合作的能力。对内需要提高专业化经营能力,通过产业链上下游的专业分工和医保科技赋能,不断强化客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力
20、。支撑机制具体包括:(1)加速商业健康保险公司与医疗、医药等行业的融合,加强整合式医疗服务能力。(2)加强政府与商业健康保险公司的深入合作,做好顶层制度设计,以及数据共享和系统整合。(3)产业各方推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展,赋能商业健康保险的产品创新和运营提效。为了有效应对行业未来发展和支撑机制建设中的挑战,中国商业健康保险应放眼全球,吸收国际上不同医疗保障体系中商业健康保险发展的优秀经验,取长补短。典型的医疗保障体系包括以美国为代表的政府医保与商业健康保险覆盖不同人群的混合型医疗保障体系、以德国、日本为代表的社会医疗保障体系、以英国为代表的全民医保体系、以新加坡为代表的储蓄型医
21、疗保障体系。通过比较分析不同医疗保障体系国家中商业健康保险的定位、与法定公共保险的衔接机制,总结出了一些共同的经验,包括:(1)政府主导做好顶层设计,法定公共保险与商业健康保险职责定位清晰明确,建立多层级医疗保障。(2)竞争与合作,法定公共保险与商业健康保险联合建立运营高效、价格合理、服务优质的多层级保障体系。(3)强化商业健康保险的专业化经营能力,加强专业人才队伍建设,重视与健康产业上下游的链接,推动商业健康保险走专业化道路。(4)发挥保险行业协会的作用,推动与政府和医疗、医药产业的多方沟通与合作。这其中,第一条和第二条与政府的顶层设计、商业健康保险的未来定位以及政府和产业的合作紧密相关,尤
22、其值得我国政府在政策制定、以及商业健康保险实践时借鉴和参考。无论是中国商业健康保险的现状还是国际上该行业成熟的发展经验,促进商业健康保险与医药产业等利益相关方的跨领域多方合作将有助于商业健康保险的加速发展。实现商业健康保险的专业运营需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和患者管理体系等方面建立核心能力,并且可以在不同城市因地制宜设计适合当地需求、与基本医疗保险紧密衔接的商业健康保险项目,而医药产业在以上各个方面都具备了强有力的基础。回顾双方的合作历史,早期合作项目试点主要聚焦在肿瘤领域靶向疗法的推广上(例如罗氏最早联合商业健康保险公司推出的防癌险)。近几年,不仅创新药的
23、疗效保险和基本医疗保险外的特药险逐渐在行业内普及,而且在慢病普药PBM(Pharmacy Benefit Manager)领域也开展了探索。但是,医药产业与商业健康保险的整体合作深度和广度仍比较欠缺。例如,制药企业与作为中间桥梁的TPA企业合作较多,落地的商业健康保险项目也多局限于服务制药企业的个别产品而受众有限。今后,双方的合作应以人群健康和患者全生命周期为出发点,在推动产品创新和变革、升级疾病管理和患者服务体系、以及推动产业标准建立等多个层面开展探讨与合作,致力于提升更多人群的医疗保障水平和医疗服务可及性。无论是我国医疗保障体系方面的宏观政策分析,还是商业健康保险行业发展的梳理,亦或是国际
24、经验的借鉴,“专业化、生态化”是中国商业健康保险实现创新转型的重要方向,这需要从政策和产业两方面同时发力,互相配合。在政策层面,主要有三个方面值得关注:一、从中央顶层设计到地方具体执行为商业健康保险与基本医疗保险的有效衔接创造积极的政策环境。包括:(1)从顶层设计进一步明确商业健康保险补充作用发挥的具体环节。政府应界定好基本医疗保险“保基本”的范围,从而更加明确商业健康保险可以发挥作用的界限。(2)商业健康保险应持续推进基本医保的治理创新,积极参与基本医疗保险的经办服务,助力打造共建、共治、共享的医保治理新格局。二、政府应推动商业健康保险与其他补充医疗保险的共同发展。包括:(1)制定行业统一的
25、基本医疗保险目录外的税优商业健康保险的赔付目录,提高税优额度和税优范围,用足用好商业健康保险的个人所得税政策。(2)政府与商业健康保险公司合力探索,继续推进城市补充医疗保险等社商合作项目,以构建高效率、低成本、优质体验的多层级医疗保障体系。三、政府为推动商业健康保险专业化和规范发展提供政策激励。包括:(1)进一步完善促进商业健康保险与健康服务行业间合作的政策环境,以推动商业健康保险公司与医疗、体检、护理等机构间的合作,为商业健康保险的产品和业务创新奠定基础。(2)完善商业健康保险的信息化建设工作,以推动与其他医疗健康相关的数据库之间实现互联互通与信息共享。(3)需要建立银保监会、国家医保局、国
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