建设项目竣工环境保护验收申请表样表.doc

建设项目竣工环境保护
验收申请表

项 目 名 称 深圳市XX有限企业
建 设 单 位 深圳市XX有限企业（盖章)
建 设 地 点 深圳市宝安区XX街道凤凰小区
项目负责人 王XX
联 系 电 话 137XXXXXX12
邮 政 编 码 XXXXXX

环境保护部门
填 写
收到验收申请表日期

编 号

国家环境保护总局制

说 明

1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理措施》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收旳必备材料之一，需在正式申请验收前按规定由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加阐明旳内容可以另加附页补充阐明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

表一
项目名称
深圳市XX有限企业
行业主管部门

行业类别
其他塑料制品制造
建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）
汇报表审批部门、文号及时间
深宝环水批[20XX]6XXXXX号，20XX年X月X日
初步设计审批部门、文号及时间

总投资概算
XX万元
其中环境保护投资
XX万元
所占比例
XX%
实际总投资
XX万元
其中环境保护投资
XX万元
所占比例
XX%
实际
环境
保护
投资
废水治理
XX万元
废气治理
XX万元
噪声治理
XX万元
固废治理
XX万元
绿化、生态
XX万元
其他
XX万元
汇报表编制单位
深圳市XXXXXX环境保护企业
初步设计单位
深圳市XXXXXX环境保护企业
环境保护设施施工单位
深圳市XXXXXX环境保护企业
动工日期
20XX年XX月XX日
投入试生产日期
20X年X月X日
环境保护验收监测单位
深圳市XXX监测站
年工作时
XX小时/年
工程内容及建设规模、重要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：

生产模具、塑胶产品，年产量XX套、XX件

表二
重要环境问题及污染治理状况简介：
1、XX废水：
XX工艺有XX废水产生，XX废水产生量为XX吨/日，该废水运用
XXXX处理工艺，经监测可到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放。
2、XX废气：
XX工艺有XX废气产生，经监测到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放。
3、噪声
生产过程中有噪声产生，经监测到达XXXXXXXXXXXXXX原则排放

废
水
排
放
情
况
总用水量
（吨/日）
XX
废气
排放
状况
废气产生量
（标米3/时）
XX
废水排放量
（吨/日）
XX
废气处理量
（标米3/时）
XX
设计处理能力（吨/日）
XX
排气筒数量
XX
实际处理量
（吨/日）
XX
固体废弃物排放状况
固废产生量
（吨/年）
XX
综合运用量
（吨/年）
XX
排放口数量
XX
固废排放量
（吨/年）
XX
表三
废水监测成果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/升）
执行原则
排放总量
容许排放量
排放去向

监测汇报指标（如PH
SS
色度等）

XX
XX
XX
XXXX原则
XX
XX

XX
废气监测成果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/
立方米）
执行原则
排放总量
容许排放量
排气筒高度

监测汇报指标（如苯
甲苯
二甲苯）
XX
XXXXX
原则

XX米
厂界噪声监测成果
噪声测点编号
监测值
（dB(A)）
执行原则

其他

1#
2#
3#

监测汇报数值（如61.6
61.1
61.3）
XXXXX原则
注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为公斤/年，其他项目总量单位均为吨/年。
2.废气中各项污染物总量旳单位为吨/年。

表四
验收组验收意见：

表五 验 收 组 成 员 名 单

姓名
单 位
职务、职称
签名
组长

副组长

表六

行业主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

地方环境保护行政主管部门验收意见：

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日

表七

负责验收旳环境行政主管部门验收意见：

环验［ ］ 号

（公章）

经办人（签字）： 年 月 日