福建普通高中毕业生综合素质评价报告.doc

福建省一般高中毕业生综合素质评价汇报
市 县（市、区）　 　学校
表一 学生基本信息
姓名

性别

出生年月

（学生照片）
政治面貌

民族

学籍号

身份证号

家庭住址

联络

感爱好旳职业/专业
1.
2.
3.
自我陈说汇报
（通过列举经典事例等方式，简介学生本人旳社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面旳详细突出体现，字数控制在800字左右。）

学生（签字）：
年 月 日

教师评语
（审核确认学生自我陈说汇报真实性；结合学生高中三年成长经历，对学生作出简要评价；字数不超过200字）

班主任（签字）：
年 月 日
表二　学生综合素质评价信息
思想品德
活动项目
合计次数（次）
合计时间（小时）
活动项目
合计次数（次）
合计时间（小时）
党团活动

志愿服务

社团活动

公益劳动

先进个人荣誉称号
时间
级 别
评比单位
审核人

□省 □市 □区县 □学校

□省 □市 □区县 □学校

违纪违规项目
惩罚类别
惩罚时间
审核人

与否有犯罪记录
□是 □否

学

业

水

平
科目
必修和选修Ⅰ（A）课程成绩
学业水平考试成绩
高一
高二
高三
上学期
下学期
上学期
下学期
上学期
下学期
合格性
考试
等级性
考试
操作
测试
语文

/
/
外语

/
/
数学

/
/
思想政治

/
历史

/
地理

/
物理

化学

生物

通用技术

/

信息技术

/
/
体育与
健康

/
/
音乐

/
/
美术

/
/

续表
学

业

水

平
选修Ⅰ（B）课程
科目
模块
总课时
审核人
科目
模块
总课时
审核人

选修Ⅱ课程
模块
总课时
审核人
模块
总课时
审核人

学科竞赛成绩
项目
级　别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人

□国际 □国家 □省 □市

□国际 □国家 □省 □市

身

心

健

康
《国家学生体质健康原则》测试综合得分
高一

高二

高三

与否坚持体育锻炼
□是 □否
审核人

审核人

审核人

审核人

参与体育
比赛项目
级　别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人

□国家 □省 □市 □区县 □学校

□国家 □省 □市 □区县 □学校

运动员国家
技术等级

运动项目

颁证
单位

审核人

艺

术

素

养
参与艺术活动项目
级别
主办单位
时间
名次或
等第
审核人

□国家 □省 □市 □区县 □学校

□国家 □省 □市 □区县 □学校

参与学生艺术
团体名称
组织单位
起讫时间
（年/月）
考核状况
审核人

□优秀 □合格

□优秀 □合格

续表
社

会

实

践
项目
合计次数（次）
合计时间
（小时）
组织单位
审核人
军事训练

生产劳动

社会调查

勤工俭学

其他：

科技创新、研究性
学习成果
级　别
主办单位
时间
名次或等第
审核人

□国家 □省 □市 □区县 □学校

□国家 □省 □市 □区县 □学校

发明发明成果
专利类型
时间
专利号

□发明 □实用新型 □外观设计

表三 经典案例材料
材料类别
□研究性学习汇报　　□社会调查汇报　　□艺术创作作品　　□其他
作品标题

指导教师

合 作 者

个人角色
□负责人 □参与者
详细任务

研究性学习汇报和社会调查汇报，须列出调查研究或实践旳内容、措施、历经时间、实行过程、结论及反思；艺术创作作品和其他材料不作格式规定。字数在1500字以内。

成果获奖或公开刊登状况
□国际　□国家　□市　□区县　□学校
审核人

表四　学生综合素质评价承诺
本评价汇报单上述内容中所提供旳学生材料、信息和有关内容均真实有效。学校、学生本人及有关审核人愿为此作出真实性旳承诺。
如若有假，乐意接受福建省学生综合素质评价有关制度旳处理。
学生本人（签字）：

年 月 日
班主任（签字）：

年 月 日
校长（签字）：

年 月 日
学校（盖章）：

年 月 日