探讨额外侧锁孔入路与翼点入路夹闭术在前交通动脉瘤的应用效果.pdf

临 床 医 学临 床 医 学China&Foreign Medical Treatment 中外医疗2024 NO.7中外医疗China&Foreign Medical Treatment探讨额外侧锁孔入路与翼点入路夹闭术在前交通动脉瘤的应用效果李永康，蓝鹏，何培武邳州市中医院神经外科，江苏邳州 221300摘要 目的 探讨于前交通动脉瘤中分别应用额外侧锁孔入路和翼点入路夹闭术的临床效果。方法 回顾性选择 2020年 3月2023年 5月邳州市中医院行开颅动脉瘤夹闭手术的 62例前交通动脉瘤破裂患者的临床资料，根据手术入路方式将其分为对照组（n=31）和观察组（n=31）。对照组行翼点入路开颅治疗，观察组行额外侧锁孔入路开颅治疗。比较两组手术情况、术后日常生活能力、神经及认知功能改善程度，统计两组并发症发生情况。结果 治疗后，观察组患者的术中出血量（260.1675.27）mL 少于对照组，手术时间（206.7828.07）min 及住院时间（7.341.84）d 均短于对照组，差异有统计学意义（t=7.578、7.405、7.404，P 均0.05）；观察组术中动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率均比对照组低，观察组神经功能缺损评分、日常生活能力评分优于对照组，观察组认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。结论 前交通动脉瘤患者分别接受额外侧锁孔入路术和翼点入路夹闭术治疗均具有一定效果，但额外侧锁孔入路术的效果更理想，在改善神经及认知功能、日常生活能力方面存在显著优势，且不会产生严重并发症。关键词 前交通动脉瘤；额外侧锁孔入路；翼点入路夹闭术；认知功能；神经功能；并发症中图分类号 R730 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）03(a)-0071-05Effect of Additional Lateral Keyhole Approach and Pterygoid Approach in Anterior Communicating AneurysmsLI Yongkang,LAN Peng,HE PeiwuDepartment of Neurosurgery,Pizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Pizhou,Jiangsu Province,221300 ChinaAbstract Objective To investigate the clinical effect of additional lateral keyhole approach and pterygoid approach respectively in anterior communicating aneurysms.Methods The clinical data of sixty-two patients with anterior communication aneurysm rupture who underwent craniotomy aneurysm cliping operation in Pizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to May 2023 were retrospectively selected and divided into control group(n=31)and observation group(n=31)according to the surgical approach.The control group underwent pterygoid approach and the observation group underwent additional lateral keyhole approach.The operation status,postoperative daily living ability,neurological and cognitive function improvement were compared between the two groups,and the incidence of complications was analyzed.Results After treatment,the intraoperative blood loss in observation group(260.1675.27)mL was less than that in control group,and the operative time(206.7828.07)min and hospital stay(7.341.84)d were shorter than those in control group,and the difference was statistically significant(t=7.578,7.405,7.404,all P0.05).The rate of aneurysm rupture and hemorrhage and the resection rate of direct cerebral gyrus in the observation group were lower than those in the control group,neurological impairment score and daily living ability score in observation group were better than those in control group,the cognitive function score of the observation group was higher than that of the control group,and the differences were statistically significant(all P0.05).Conclusion In patients with anterior communicating aneurysms,additional lateral keyhole approach and pterygal approach respectively have certain effects,but the effect of additional lateral keyhole approach is more ideal,which has significant advantages in improving neurological and cognitive functions and daily living ability,and does not cause serious complications.Key words Anterior communicating aneurysm;Additional lateral keyhole approach;Pterygoid approach occlusion;Cognitive function;Nerve function;Complication前交通动脉瘤发生在额叶底部的前交通动脉复合体中，前交通动脉瘤位置深，指向多变，周围穿支血管丰富，给治疗带来困难。目前，前交通动脉瘤的发病机制尚未明确，有学者认为与血流动力学有关1-2。额叶受到出血刺激或手术创伤均会影响其功能，进而出现认知功能异常，成为前交通动脉瘤破裂出血后常见的并发症3-4。因此，如何治疗前交通动脉瘤破裂一直是临床学者关注的焦点。传统的翼点入路动脉瘤夹闭被广泛认为是一种有效的手术方法。随着微创理念的不断深入，额外侧锁孔入路开颅术以手术创伤小、恢复快、住院时间短的特点，得以广泛应用。本研究回顾性选择邳州市中医院于 2020 年 3 月2023 年 5 月行开颅动脉瘤夹闭手术的 62例前交通动脉瘤破裂患者的临床资料，探讨于前交通动脉瘤中分别应用额外侧锁孔入路和翼点入路夹闭术的临床效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性选择本院行开颅动脉瘤夹闭手术的 62例前交通动脉瘤破裂患者的临床资料，根据手术入路方式将其分组，两组均31例。对照组男16例，女15 例；年龄 3069 岁，平均（51.213.62）岁；Hunt-Hess 分级：级 11 例，级 12 例，级 8 例。观察组男 17 例，女 14 例；年龄 3170 岁，平均（52.313.16）岁；Hunt-Hess分级：级 13例，级 11例，级7例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均0.05），具有可比性。1.2 纳入与排除标准纳入标准：结合患者临床症状、既往史及影像学检查结果确诊为前交通动脉瘤破裂；动脉瘤直径15 mm，为首次行开颅动脉瘤夹闭手术；手术成功。排除标准：合并恶性肿瘤、脑积水、语言及肢体功能障碍者；合并智力障碍、精神障碍者；患有严重心、脑、肺疾病者。1.3 方法两组术前均完善相关检查，确定病灶部位，并制订详细的手术方案。对照组行翼点入路开颅治疗。气管插管全麻，仰卧位，头部向对侧旋转3045，并后仰约15，将颧突置于最高点，固定头架。于颞部与额部发际线处作一切口，由颧弓上缘到中线，呈弧形，将皮瓣翻向额颞叶，使额颧突显露，沿额颧突后缘离断颞肌，然后翻向额颞区，铣刀游离形成带骨膜的骨瓣，蝶骨嵴平前颅底骨质咬除，在硬脑膜作一弧形切口，经外侧裂静脉及额叶打开外侧裂池，逐个解剖脑池，以便使颅内压降低。显露载瘤动脉、动脉瘤颈及周边分支结构，然后使用吲哚菁绿荧光成像明确其结构，再以适合的动脉瘤夹把动脉瘤颈夹闭。待夹闭结束后，再次通过吲哚菁绿荧光成像对夹闭的完成度进行确定，使用生理盐水冲洗手术区域，术后对硬膜进行严密缝合，骨瓣复位固定，留置引流管，关颅后以可吸收线对皮肤进行缝合。观察组行额外侧锁孔入路开颅治疗。麻醉方式与体位同对照组，于额部发际线边缘至额骨颧骨突作一78 cm的弧形切口，钻孔位置选择在切口边缘颞肌附着线上方，铣刀形成骨瓣 23 cm，与前颅底平齐，切开硬膜后，借助显微镜，在无牵拉设备支持下将额叶牵开，逐个解剖脑池，其他操作同对照组，术后缝合硬膜，无需留置引流管，按结构逐层关颅，皮肤切口缝合选择可吸收缝合线，切口愈合后不用拆线。1.4 观察指标手术情况。对两组患者术中动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率、术中出血量、住院时间及手术时间进行记录并统计比较。治疗前后神经功能及日常生活能力情况。依据神经功能缺损评估量表（Neurological Impair72China&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.7中外医疗China&Foreign Medical Treatmentment Assessment Scale,NIHSS）对两组患者治疗前后的神经功能进行评估，包括意识、肢体运动、视野、感觉等方面，分值范围为 042 分，分数越低，神经功能改善程度越高；依据日常生活能力量表（Ability Daily Living Scale,ADL）评估两组治疗前后的日常生活能力提高程度，满分 100 分，分数越高则说明日常生活能力强。治疗前后认知功能情况。依据简易精神状态 检 查 表（Minimum Mental State Examination,MMES）及 韦 氏 记 忆 量 表（Wechsler Memory Scale,WMS）对两组患者治疗前后认知功能恢复情况进行评估，MMES量表包括定向能力、注意力能力、记忆能力、计算能力和语言能力 5 个方面的评价；WMS包括常识、数字顺序关系、逻辑记忆、视觉记忆等。分值范围均为 030 分，分数越高则表示患者认知功能恢复越佳。并发症发生率。对治疗后两组患者出现的术后新增颅内出血、短暂性缺血、感染、神经症状及脑积水情况进行统计比较。1.5 统计方法采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，并发症发生率、动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率等计数资料采用例数（n）和率（%）表示，行2检验；术中出血量、住院时间、手术时间、NIHSS 评分、ADL 评分、MMES 评分、WMS 评分等计量资料符合正态分布，采用（x s）表示，行t检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术情况比较治疗后，观察组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。见表1。观察组术中动脉瘤破裂出血率 3.23%（1/31）、脑直回切除率 3.23%（1/31）均低于对照组的 25.81%（8/31）、29.03%（9/31），差异有统计学意义（2=4.679、7.631，P均0.05）；治疗后，观察组 NIHSS、ADL评分优于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05）；治疗后，观察组认知功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。表1两组患者手术情况比较（x s）组别观察组（n=31）对照组（n=31）t值P值术中出血量（mL）260.1675.27415.1485.457.5780.001手术时间（min）206.7828.07268.1636.637.4050.001住院时间（d）7.341.8411.632.657.4040.001表2两组患者NIHSS、ADL评分比较（x s），分组别观察组（n=31）对照组（n=31）t值P值NIHSS评分治疗前35.564.1236.024.230.4340.666治疗后（14.962.15）*（20.403.92）*6.7750.001ADL评分治疗前64.526.4565.366.910.4950.623治疗后（89.025.78）*（78.725.51）*7.1820.001注：NIHSS：神经功能缺损评估量表，ADL：日常生活能力量表；与同组治疗前比较，*P0.05。表3两组患者认知功能比较（x s），分组别观察组（n=31）对照组（n=31）t值P值MMES评分治疗前6.861.427.021.530.4270.671治疗后（23.663.15）*（17.402.93）*8.1020.001WMS评分治疗前7.521.857.261.910.5440.588治疗后（22.063.58）*（15.732.71）*7.8490.001注：MMES：简易精神状态检查表，WMS：韦氏记忆量表；与同组治疗前比较，*P0.05。表4两组患者并发症发生率比较组别 例数观察组 31对照组 312值P值术后新增颅内出血（n）12短暂性缺血（n）01感染（n）11神经症状（n）22脑积水（n）01总发生率（%）12.9022.580.9940.31973中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.73 讨论前交通动脉瘤是一种常见的颅内动脉瘤，其结构复杂，临床对于如何选择夹闭交通动脉瘤的手术入路尤为重要，避免动脉瘤破裂引起病情加剧，旨在改善预后5-6。翼点入路夹闭术的安全性和有效性在临床实践中得到广泛认可，目前翼点入路仍是治疗前交通动脉瘤的经典入路，但此种方法存在一定的局限性7-8。额外侧锁孔入路是对翼点入路的改进，手术中取出的骨瓣更小，尤其是对于正常颅压的未破裂前交通动脉瘤，可以减少翼点入路下的无效暴露，减少脑组织暴露和损伤，减少出血9。手术的过程中可直接从侧裂前方进入后实施操作，使额外侧到动脉瘤的距离变短，可缩短手术时间，且术后不需要留置引流管。本研究中，治疗后观察组患者的术中出血量（260.1675.27）mL 少于对照组，手 术 时 间（206.7828.07）min 及 住 院 时 间（7.341.84）d均短于对照组，且术中动脉瘤破裂出血率、脑直回切除率均低于对照组（P均0.05），可见额外侧锁孔入路术在前交通动脉瘤中较翼点入路夹闭术手术相关指标更为理想。在马骏等10的研究中，额外侧锁孔入路组术中出血量、手术时间、住院时间分别为（223.75101.61）mL、（204.4732.66）min、（7.971.53）d，均优于翼点入路组（P 均0.05），与本研究结果相似。额外侧锁孔入路术术中可将大脑前动脉 A1 段直接暴露并沿 A1 段分离至前交通动脉，节省手术时间，手术中麻醉时间变短，有助于术后恢复，进而平均住院时间更短。额外侧锁孔入路术较于翼入路，可获得更小的径线和纵裂的夹角，术区可向前移，纵裂利用率升高，进而直回切除减少，减少非患病区域的暴露，使脑组织的损 伤 达 到 最 小11。本 研 究 中，治 疗 后 观 察 组NIHSS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组（P均0.05），进一步说明了额外侧锁孔入路术可明显改善前交通动脉瘤患者的术后神经功能，提高日常生活能力。分析原因：额外侧锁孔入路术的应用可获得相对小的手术创口，骨瓣较小，开颅期间不需要处理蝶骨嵴等复杂结构，能缩短开颅耗时，避免对周围组织造成损伤，从而能降低对患者神经功能的损伤，提高患者术后日常生活能力12。同时，额外侧锁孔入路术（颅骨）复位固定更加简便，能节约手术时间；从额叶内侧实施操作，可让到达前交通动脉瘤的直接距离变短，大脑前动脉A1 段充分露出，并至前交通动脉，且手术过程中视野更清晰，保证患者手术的顺利进行。前交通动脉瘤由于其独特的位置，位于额叶底部的前交通动脉复合体中，而额叶功能受到破裂出血刺激、手术操作等影响，术后认知功能异常风险升高13-14。本研究中，治疗后观察组 MMES、WMS评分均高于对照组（P均0.05），说明额外侧锁孔入路手术在前交通动脉瘤中不会产生严重并发症，治疗安全性较高。但考虑到本次研究的样本量较小，因此在循证医学的指导下，未来仍然需要大样本量的数据进行进一步的探索。综上所述，额外侧锁孔入路术在前交通动脉瘤治疗中手术效果理想，明显改善患者术后神经功能，提高其日常生活能力，改善认知功能，且不会产生严重并发症。参考文献1 陈鹏飞,范文辉,方锐,等.前交通动脉瘤形态学特征与破裂后出血体积的相关性研究J.中国 CT 和 MRI杂志,2023,21(11):25-27.2 周平,刘开军,成于思,等.300例前交通复合体动脉瘤手术结果分析及手术策略探讨J.立体定向和功能性神经外科杂志,2023,36(5):278-285.3 陈毅斌,王中,周岱,等.前交通动脉瘤730例患者治疗的预后情况及其危险因素分析J.中华医学杂志,74China&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学2024 NO.7中外医疗China&Foreign Medical Treatment2020,100(44):3515-3519.4 陈江伟,张乐,刘希光.手术夹闭方式与前交通动脉瘤患 者 预 后 的 关 系 J.医 学 研 究 杂 志,2023,52(1):164-167.5 高贻宽.额外侧微骨窗入路夹闭前交通动脉瘤的解剖及临床研究D.天津:天津医科大学,2021.6 张海阳.不同前交通动脉瘤直回切除范围在前交通动脉瘤患者中的应用效果J.中国当代医药,2020,27(16):67-70,74.7 毛云飞.颅内动脉瘤患者经翼点锁孔入路显微手术治疗的有效性及对患者NIHSS评分的影响J.当代医学,2021,27(27):20-23.8 何川,杜恒.翼点入路和眶-翼点入路处理前交通动脉瘤的定量解剖学对照研究J.中国临床神经外科杂志,2023,28(8):513-516.9 董虹廷,于东,王华民,等.经锁孔入路手术对合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤患者临床可行性及安全性分析J.广东医学,2021,42(5):554-557.10 马骏,尹浩,刘窗溪,等.额外侧锁孔入路与翼点入路夹闭术治疗前交通动脉瘤的临床效果J.临床医学研究与实践,2019,4(6):10-11.11 杨涛,王向东,郭铁柱.颅内前循环破裂动脉瘤急性期经额外侧入路锁孔手术的疗效分析J.中国临床神经外科杂志,2023,28(2):77-79.12 王红光,王世波,方占海,等.经单侧额外侧锁孔入路显微手术治疗双侧前循环动脉瘤的临床疗效观察J.中华神经外科杂志,2021,37(1):64-67.13 陈鹤,赵玉龙,刘佳明,等.前交通动脉破裂动脉瘤术后认知功能障碍的影响因素J.中国临床神经外科杂志,2022,27(5):366-369.14 张海,曾令勇,徐剑峰,等.经额外侧锁孔与经翼点入路夹闭前交通动脉瘤术后认知功能障碍及神经损伤的影响比较J.广东医学,2022,43(1):108-112.15 张坤,成文平,任瑞明,等.不同手术入路对前交通动脉瘤患者疗效对比研究J.黑龙江医学,2020,44(5):622-624.16 张广辉,韩瑞璋.翼点入路与纵裂入路处理前交通动脉瘤的对比研究J/CD.中华危重症医学杂志:电子版,2019,12(3):191-193.（收稿日期：2023-12-01）anticancer therapiesJ.Clin Microbiol Infect,2022,28(10):1321-1327.11 朱正宝.乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒重叠感染对肝炎患者生化免疫指标的影响J.医疗装备,2018,31(16):49-50.12 刘燕娜,李明蔚,王雷婕,等.扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗应重视ALT正常、年龄30岁的HBeAg阴性慢性 HBV 感染者J.临床肝胆病杂志,2022,38(7):1477-1481.13 刘维华,任立军.抗病毒治疗联合综合护理对乙型肝炎肝硬化患者肝纤维化及血清TBiL、ALT、AST水平的影响J/CD.现代医学与健康研究电子杂志,2020,4(10):113-115.14 马亚鹏.临床免疫学指标在乙型肝炎病毒慢性感染 检 测 应 用 研 究 J.甘 肃 科 技 纵 横,2020,49(2):65-67.15 Chi Z,Zhao W,Li JW,et al.Combination of quantitative hepatitis B core antibody(qHBcAb)and aspartate aminotransferase(AST)can accurately diagnose immune tolerance of chronic hepatitis B virus infection based on liver biopsyJ.Clin Res Hepatol Gastroenterol,2021,45(6):101563.16 Shen Y,Wu SD,Chen Y,et al.Alterations in gut microbiome and metabolomics in chronic hepatitis B infection-associated liver disease and their impact on peripheral immune responseJ.Gut Microbes,2023,15(1):2155018.17 顾园,龚攀.乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒重叠感染患者生化免疫指标检测结果及其临床意义分析J.山西医药杂志,2017,46(8):863-865.18 周超,张宁,何婷婷,等.乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者IL-6的表达及其对预后的影响J.肝脏,2021,26(1):12-15.（收稿日期：2023-12-07）（上接第50页）75