头颈半棘肌间平面阻滞对颈椎后路手术老年患者围术期应激与镇痛的影响.pdf

中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.6中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著头颈半棘肌间平面阻滞对颈椎后路手术老年患者围术期应激与镇痛的影响熊瑞昌1，张桦1，章扬2，胡凯11.南昌市洪都中医院麻醉科，江西南昌 330038；2.南昌大学第一附属医院麻醉科，江西南昌 330006摘要 目的 探讨头颈半棘肌间平面（Inter Semispinal Plane,ISP）阻滞对颈椎后路手术老年患者围术期应激与镇痛的影响。方法 简单随机选取 2023年 69月在南昌市洪都中医院行择期颈椎后路手术的 60例老年患者为研究对象，使用随机数表法将患者随机分为研究组和对照组，每组30例，研究组在麻醉诱导前行ISP阻滞，对照组直接进行麻醉诱导。比较两组患者术后1、4、12、24、48 h的静息状态视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）、术后48 h内补救镇痛药物使用量、术中镇静镇痛药物使用量、切皮即刻、手术开始后1 h及出室时的心率（Heart Rate,HR）与平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）、术后24、48 h血清白介素6（Interleukin-6,IL-6）水平，及穿刺相关并发症发生情况。结果 研究组术后1、4、12、24 h静息状态VAS评分分别为（6.870.90）分、（5.861.01）分、（3.231.10）分、（2.471.28）分，均低于对照组的（8.330.95）分、（7.231.01）分、（3.971.10）分、（3.171.10）分，差异有统计学意义（t=6.110、5.255、3.440、4.873，P均0.05）；研究组术后 48 h内补救镇痛药物与术中镇静镇痛药物使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P均0.001）；研究组切皮即刻、手术开始后1 h及出室时的HR与MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。与对照组比较，研究组术后24、48 h的血清IL-6水平均更低，差异有统计学意义（P均0.05）。两组患者均未发生穿刺相关并发症。结论 ISP阻滞可安全用于颈椎后路手术老年患者，能降低术中应激反应，并能提供充分的术后镇痛。关键词 头颈半棘肌间平面阻滞；颈椎后路手术；镇痛；应激中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1674-0742（2024）02(c)-0006-05Effect of Inter Semispinal Plane Block on Perioperative Stress and Analgesia in Elderly Patients undergoing Posterior Cervical SurgeryXIONG Ruichang1,ZHANG Hua1,ZHANG Yang2,HU Kai11.Department of Anesthesiology,Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanchang,Jiangxi Province,330038 China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi Province,330006 ChinaAbstract Objective To investigate the effects of inter semispinal plane(ISP)block on perioperative stress and analgesia in elderly patients undergoing posterior cervical surgery.Methods A total of 60 elderly patients with underwent elective posterior cervical surgery in Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanchang City from June to September 2023 were simple randomly selected as the study subjects.The patients were randomly divided into study group and control group using random number table method,with 30 cases in each group.The study group underwent ISP block before anesthesia induction,while the control group underwent anesthesia induction directly.The resting state Visual Analogue Scale(VAS)at 1,4,12,24,48 h after surgery.The use of remedial analgesic drugs within 48 h after surgery,and the use of intraoperative sedative and analgesic drugs,Heart Rate(HR)and Mean Arterial Pressure DOI：10.16662/ki.1674-0742.2024.06.006基金项目 江西省中医药管理局（2023A0261）作者简介 熊瑞昌（1981-），男，本科，住院医师，主要从事麻醉科临床工作。通信作者 张桦（1995-），男，硕士，住院医师，主要从事麻醉科临床工作，E-mail:。62024 NO.6中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著(MAP)immediately after skin resection,1 h after operation and at exit,serum interleukin-6(IL-6)levels at 24 and 48 h after surgery,and incidence of puncture related complications were compared between the two groups of patients.Results The resting VAS scores at 1,4,12,24 h after operation were(6.870.90)points,(5.861.01)points,(3.231.10)points and(2.471.28)points,respectively,which were lower than those in the control group(8.330.95)points,(7.231.01)points,(3.971.10)points,(3.171.10)points,and the differences were statistically significant(t=6.110,5.255,3.440,4.873,all P0.05).The amount of remedial analgesic drugs and intraoperative sedative and analgesic drugs used in the study group were less than those in the control group within 48 h after surgery,and the differences were statistically significant(both P0.001).HR and MAP of the study group were lower than those of the control group immediately after incision,1 h after operation and at the time of leaving the room,and the differences were statistically significant(all P0.05).Compared with the control group,the serum IL-6 levels in the study group were lower 24,48 h after surgery,and the differences were statistically significant(both P0.05），具有可比性。本研究经本医院医学伦理委员会批准（KYKS-2023191），患者或其委托代理人签署了知情同意书。1.2 纳入与排除标准纳入标准：病变颈椎累及节段数目2 个；年 龄 60 岁；美 国 麻 醉 医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级或级；体质指数 1828 kg/m2。排除标准：术前精神异常者；凝血功能障碍者；穿刺部位皮肤损伤或感染者；严重的肝肾功能障碍（肾小球滤过率6 L/min 的纯氧开始给氧去氮，下颌松弛后行气管插管。呼吸机采用容量控制通气模式，潮气量：810 mL/kg，吸气时间：呼气时间=12,氧流量：2 L/min，频率：1214 次/min，术中维持呼气末二氧化碳3545 mmHg。麻醉维持术中静脉泵注环泊酚注射剂与瑞芬太尼注射剂（国药准字 H20030197；规格：1 mg），术中间断静脉推注顺式阿曲库铵注射液0.05 mg/kg以维持肌松，以维持麻醉深度在 4555之间。血压上下波动不超过入室时20%，当血压超过该范围且维持时间30 s 时，麻醉医师酌情调整泵速以维持血压在目标范围内，必要时可使用血管活性药物。手术结束前 15 min 停止给药，当患者潮气量300 mL时，予以肌松拮抗，拮抗方案：新斯的明注射液（国药准字 H31022775；规格：2 mL 1 mg）35 g/kg，格隆溴铵注射液（国药准字 H20213016；规格：1 mL 0.2 mg）50 g/kg。待患者意识恢复，且能够按照麻醉医师指令完成动作时，拔除气管导管。拔管后所有患者均被送往PACU，当Aldrete评分9时，患者可以离开PACU。所有患者术后不常规给予镇痛药，当VAS 评分3 分时，则静脉注射喷他佐辛注射液（国药准字 H10983218；规格：1 mL 30 mg）30 mg，30 min 后重新评估疼痛，必要时可重复给药（最多为15 mg/d）。1.4 观察指标比较两组患者术后 1、4、12、24、48 h 的静息状态视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）、术后48 h 内喷他佐辛使用量、术中舒芬太尼、瑞芬太尼及环泊芬使用总量、切皮即刻、手术开始后1 h及出室时的心率（Heart Rate,HR）与平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）。比较两组术后 24、48 h，采集外周静脉血3 mL检测血清白介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平。比较两组穿刺相关并发症，包括血肿、感染、神经损伤。1.5 统计方法数据分析采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料（静息状态 VAS 评分、术后喷他佐辛用量及术中镇静镇痛药用量、血流动力学、IL-6水平）符合正态分布，以（x s）表示，进行 t 检验；计数资料（并发症发生情况）用例数（n）和率（%）表示，进行2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术后静息状态VAS比较研究组术后 1、4、12及 24 h静息状态 VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 均0.05）。见表1。2.2 两组患者术后喷他佐辛用量及术中镇静镇痛药用量比较研究组患者术后 48 h 内消耗的喷他佐辛用量及术中舒芬太尼、瑞芬太尼和环泊酚使用总量均少于 对 照 组，差 异 有 统 计 学 意 义（P 均 0.05）。见表2。表1两组患者术后静息状态VAS评分比较(x s)，分组别研究组（n=30）对照组（n=30）t值P值术后1 h6.870.908.330.956.1100.001术后4 h5.861.017.231.015.2550.001术后12 h3.231.103.971.103.4400.010术后24 h2.471.283.171.104.8730.001术后48 h2.100.921.831.281.6260.109t值42.19136.244P值0.010.01表2两组患者术后喷他佐辛用量及术中镇静镇痛药用量比较(x s)组别研究组（n=30）对照组（n=30）t值P值喷他佐辛（mg）32.0026.0550.0038.862.1070.009舒芬太尼（g）25.3412.3436.339.973.2340.001瑞芬太尼（g）1 272.65144.741 466.45188.984.6720.001环泊酚（mg）103.3534.67144.8752.414.2670.00182024 NO.6中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗论著论著2.3 两组患者术中血流动力学比较研究组在切皮即刻、手术开始后 1 h 及出室时的HR与MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。见表3。2.4 两组术后IL-6水平比较研究组术后24、48 h的血清IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。见表4。2.5 两组患者穿刺并发症发生情况在住院期间，两组患者均未发生神经损伤、感染、血肿等穿刺相关并发症。3 讨论在过去 20 年里，至少有 10%40%的患者在术后经历了慢性疼痛9，而脊柱外科手术往往涉及较深的切口，因此术后疼痛在脊柱外科手术中更为常见10。未控制的术后急性与慢性疼痛严重影响了患者术后恢复，降低患者术后生活质量，可引发多种并发症，甚至增加远期病死率。因此，如何优化围术期疼痛管理和控制应激反应具有重要的临床意义。本研究表明，ISP 阻滞用于颈椎后路手术老年患者可有效减轻术后镇痛和抑制应激，且不增加术后并发症的发生率。由于颈多裂肌平面（Multifidus Cervicis Plane,MCP）阻滞在老年患者中存在着不能很好识别颈多裂肌平面的问题11，Ohgoshi Y 等7通过调整注射平面至头半棘肌与颈半棘肌之间的筋膜层平面内，提出了ISP阻滞。Ohgoshi Y等11将20 mL黄色染料注入到防腐尸体的头颈半棘肌平面内，可见染料分布至C4T4平面，因此得出结论，ISP阻滞可以充分阻滞 C4T4 棘神经背侧支支配的平面，这是 ISP 阻滞提供术后镇痛的解剖学原理。由于双侧棘神经背侧支支配的皮肤区域有所重叠，单侧阻滞可能会存在阻滞平面不全的问题，因此，本研究采用了双侧ISP阻滞12-13。本研究发现，研究组在术后第 1、4、12 及 24 h静息状态VAS均低于对照组（P均0.05），并且术后48 h 内消耗的镇静镇痛药总量均明显降低（P0.05），表明了双侧ISP阻滞能够为患者提供良好的术后镇痛。原因是ISP阻滞通过阻滞C4-T4棘神经背侧支，而阻断了疼痛信号的上传。Mostafa SF等8在一项包含 60位患者的研究中发现，接受双侧 ISP阻滞的患者的术后 24 h 消耗的镇痛药的中位数（0，46.25）mg 显 著 低 于 对 照 组 143（116.75，169.00）mg（P60岁，得到了与上述研究同样的结果，说明 ISP 阻滞可为老年颈椎后路手术患者提供良好的围术期镇痛。过度的应激反应会导致血流动力学的剧烈波动，进而会增加患者重要脏器灌注不足的风险。IL-6在集体受炎症刺激后由T细胞、B细胞、单核巨噬细胞及内皮细胞等分泌，是炎症介质网络的关键成分。作为反映应激反应的经典炎症因子，其值高低与应激反应强弱具有很好的相关性13。唐松江等14发现接受颈椎手术的患者，在手术结束后的血清 IL-6水平显著高于麻醉诱导前（11.92.5）ng/mL vs（8.01.8）ng/mL（P0.05），这主要是由于手术刺激可提高机体的应激水平，导致血清炎性因子水平有所提高。本研究发现，接受双侧ISP阻滞的患者，术中血流动力学更加稳定，血清IL-6浓度更低。任建光等15发现在接受脊柱手术的患者中，与单纯的表3两组患者术中血流动力学比较(x s)组别研究组（n=30）对照组（n=30）t值P值HR（次/min）切皮即刻73.135.7677.139.142.2080.047手术开始后1 h72.737.0777.5710.112.1460.047出室时80.434.9185.677.273.2670.002MAP（mmHg）切皮即刻73.576.8477.6011.672.0380.046手术开始后1 h71.874.4576.2711.663.2480.002出室时77.603.8282.705.123.5120.001t值32.44137.483P值0.0280.032注：HR：心率，MAP：平均动脉压。表4两组患者术后IL-6水平比较(x s)，pg/mL组别研究组（n=30）对照组（n=30）t值P值术后24 h66.947.0277.849.804.9530.01术后48 h30.843.9735.757.533.8750.01t值4.1594.348P值0.010.019中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.6中外医疗 China&Foreign Medical Treatment论著论著静脉麻醉相比，接受静脉麻醉加阻滞的患者在术中有着更低的IL-6水平（323.241.5）pg/mL vs（410.931.7）pg/mL（P0.05），这与本研究结果一致，说明ISP 阻滞可有效抑制应激反应的上传。除此之外，因手术创伤而遭受的疼痛和强烈的应激反应密切相关16，作为脊柱外科手术多模式镇痛的重要组成部 分，ISP 阻 滞 可 通 过 阻 断 或 减 轻 疼 痛 信 号 经C4T4棘神经后支的上传来减轻疼痛与应激反应。本研究未发现与穿刺相关的不良反应，作为MCP 阻滞的一种改良方法，ISP 阻滞的注射部位较为表浅，同时在高频超声探头的帮助下，能够清楚显示穿刺针所在位置，保证操作的安全性。除了所包含的样本量较小以外，本研究的局限性还有使用的罗哌卡因浓度和容量均参考之前的研究，未探索出 ISP 阻滞所需局麻药的最佳浓度和容量，同时，该研究的随访时间较短，未探索患者的中远期并发症，还需要进一步的研究来探索。综上所述，ISP 阻滞可安全用于颈椎后路手术老年患者，能提供充分的术后镇痛，并抑制术中应激反应。参考文献1 姜家永,柯珍勇.脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展J.中国全科医学,2020,13(14):342-347.2 McCormick JR,Sama AJ,Schiller NC,et al.Cervical spondylotic myelopathy:A guide to diagnosis and managementJ.The Journal of the American Board of Family Medicine,2020,33(2):303-313.3 游景扬,郑勇,陈明,等.颈椎前路与后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效的 Meta 分析J.中国骨伤,2017,30(1):71-78.4 Bajamal AH,Kim SH,Arifianto MR,et al.Posterior surgical techniques for cervical spondylotic myelopathy:WFNS spine committee recommendationsJ.Korean Journal of Spine,2019,16(3):421-434.5 李晓青,曹雪鹏,朱伟超,等.布托啡诺超前镇痛对肺癌患者胸腔镜肺叶切除术围术期应激反应及术后疼痛的影响J.肿瘤研究与临床,2021,33(1):65-68.6 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