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以“应对策略”来重新理解人和精神障碍病因*陈智民1肖世富1摘要：人应对外界的反应可以简化为“应对策略”，而人就是面对世界这个复杂情境的许多“应对策略”的集合。在进化中，适应环境的“应对策略”得到保留并作为本能而储存在基因中。疾病可以视为人持有不适应环境的“应对策略”所导致的紊乱情况。通过“应对策略”有助于发现，在动物的依靠身体储存策略之上，人有更为复杂的多层面的应对方式，可以分为神经层面、生存动力层面、情感层面、思维层面和自觉自修力层面。这样的区分也有助于对“身、心”做更细致地划分，并用“应对策略”将二者统一起来。关键词：应对策略，精神障碍，情感中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)04-0053-04DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.04.11Reinterpreting the Etiology of Human and Mental Disorders through Coping StrategiesCHEN Zhimin1,XIAO Shifu11.Mental Health Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200030,ChinaAbstract：Humanresponsestotheexternalenvironmentcanbesimplifiedascopingstrategies,andhumansareanaggregationofmanycopingstrategiestofacethecomplexsituationoftheworld.Throughoutevolution,copingstrategiesadaptedtotheenvironmentarepreservedandstoredingenesasinstincts.Illnesscanbeseenasdisruptionscausedbymaladaptivecopingstrategiesthatindividualspossess.Examiningthroughthelensofcopingstrategieshelpdiscoverthat,beyondthebody-storage strategies seen in animals,humans have more complex,multi-faceted coping mechanisms,including neurological,survivalinstinct,emotional,thinking,andself-awareness/self-improvementaspects.Thisdistinctionalsohelpstomakeamoredetaileddivisionofthebodyandmindandusecopingstrategiestounifythetwo.Key Words：copingstrategies,mentaldisorder,emotion当人应对外界时，可以将之简化为应对某一个特定情境的“应对策略”，而人就是面对世界这个复杂情境的许多“应对策略”的集合。在动物能够用经验来产生应对策略之前，其实是靠一个个和一代代生命本身来传递和产生应对策略：生物通过变异产生多种个体，每个个体对外界有不同反应，存活下来的个体大量繁殖后就使得这个反应成为这类个体的基础的应对策略。就像数个逻辑门的排列组成一个逻辑电路而代表了一个策略，检验多个电路后，销毁得出错误结果的电路、将正确结果的电路批量生产。生物在智力发展到知道某个应对策略的道理之前，就通过大量的以死亡为代价的试错“掌握”了这个应对策略。一个个体的本能，就是种群经过层层淘汰所留下的最佳应对策略的体现。如果要给“生命”定一个单位，那么一个互相之间不存在生殖隔离的种群，是会比单个生物更有意义的单位。因为互相之间不存在生殖隔离的种群通过死亡和新生进行迭代，同时通过生殖进行基因的交换和重组。单个生物的小生命，其实是生物种群这个长期存在的大生命的某个时间段上的组成部分。生物种群所面对的外界环境是多种多样的，可分为常见情境和少见情境。对于生存下来的生物种群来说，它们最常采用、分量最大的那些应对策略，一定是最适应于常见情境的。同时生物种群要在群体中的某些个体保留一些应对少见情境的应对策略，以免在外在环境骤变时全军覆没。生物群体要发展多种“应对策略”，靠的是基因的变异，并通过有性生殖尽快将适应环境的应对策略在群体中普及。“应对策略”主要储存在基因中，人因为具有情感、思维等复杂的应对，其中也能储存一部分“应对策略”。生物个体在接受生物种群的“应对策略”的分配时，可能有以下情况：（1）将一个适应当前情境的“应对策略”进行变异，因为没有找到所适应的情境，成为一个有害的“应对策略”；（2）一个有益的“应对策略”在种群经过有性生殖的基因重组后得到大大加强，反而不适应当前情境。*基 金 项 目：2023 年 上 海 交 通 大 学 医 学 院 科 技 创 新 项 目（WK2324）1.上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海200030作者简介：陈智民（1991-），男，博士研究生，研究方向：人文精神病学、精神病理传记学。通信作者：肖世富（1961-），男，博士，教授，研究方向：老年精神病学。E-mail：疾病、健康与心理医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.73553这两种情况中，被分配到这些策略的个体不幸成为生物种群中的试验品和无用备胎。1以“应对策略”来重新看待躯体疾病大多数已经被发现病因的躯体疾病是单病因单节点，也就是某个“应对策略”在不适合情境时直接产生症状，见表 1。例如，基因突变导致胰岛细胞分泌胰岛素不足、而胰岛素分泌不足导致型糖尿病各种症状。当然，生物学中完全意义上的单病因单节点是不存在的。疾病越是接近单病因单节点，发病机制越容易被阐明。尚未被找到病因的躯体疾病，多数是多病因和/或多节点。表1以“应对策略”来重新看待躯体疾病不同的应对策略所应用的情境后果举例底层的应对策略所适用的常见情境适应良好，有利于生物的生存和发展人在狩猎中需要适当的紧张状态以动员全身，直至今天，面对战争、比赛和答辩时，适当的紧张仍是人类所需要的应对少见情景的应对策略在所处的常见情境中，并未被调用不被认为是疾病扁平足，在不需要长途奔跑的现代社会不被认为是严重疾病对常见情况应对良好的策略应用于少见情况，或者以往的常见情境在现代变成少见情境被认为是疾病人的摄取热量的本能，在模特行业，被认为引起肥胖症在原始时代人需要紧张以应对狩猎和厮杀等危险场景，因为寿命短所以长期紧张状态造成的心血管损害没有体现。到了现代，人类很少处于厮杀状态并且寿命延长，心血管损害的害处就很明显有助于应对少见情境的策略出现在常见情境被认为是疾病镰刀状红细胞性贫血症被认为是疾病，但在疟疾横行的地区有助于减少死亡率生物发展出多样的备用的应对策略不适用于常见情境被认为是疾病白化病可能有助于雪地生物隐蔽自己，但在人中完全找不到适用的情境2人在不同层面上的“应对策略”与外界进行互动的个体的人，可以分为 5 个层面。（1）神经层面：这是最基础的，在这个层面人和所有生物一样，用细胞的固有反应来执行和储存“应对策略”。这是精神活动的物质基础。这相当于一块连着感受器和反应器的电路板，电路板用自身的逻辑电路来执行和储存程序。（2）生存动力层面：生存动力是生物的本质特性，因为缺乏生存动力的生物都在进化中消亡了，因此，生存动力就和存活下来的生物紧紧绑定。相当于电路板自带电源，电路厂在出厂时将不能运行程序的电路板销毁，那么出厂的电路板都会自带电源并使程序充分处于运行状态。（3）情感层面：随着生物体内细胞数量的增多，需要发展出协调机制。生物体内一些细胞通过分泌信息素来广泛地调动别的细胞，引起“趋、避”两大类反应。这种指挥体制在动物等大型生物上进一步表现为情感，也即“快乐/安宁”和“厌恶/恐惧”为基本成分的多种不同情感，以实现全身多器官的广泛动员。针对食物、栖息处、天敌、同伴等多种对象的不同情感指引着动物相应的反应，情感在其中就是一种应对策略。例如，动物在看见同伴被捕杀产生悲哀的情感，这种情感能够在各个层面上调整动物。又如，内分泌和神经系统处于应激、警觉和敏感状态，更加倾向于躲避风险而非积极觅食，更加倾向于亲近同伴而非单独冒险等。再如，群居动物在对于幼崽产生怜爱，这种感情促使动物保护自己和同伴的幼崽，进而增加群体繁衍的概率。有学者进一步总结情感的功能包括适应、检测、组织、保护、信使、媒介等1。（4）思维层面：随着生物进一步进化，发展出专门负责长距离精确指挥的神经细胞，能作出快速准确的反应。这种指挥体制在动物等大型生物上进一步表现为思维，即通过自身举动与外界的互动掌握一些规律并灵活根据情况使用规律。这种应对策略越准确、累积的应对策略越多、对不同应对策略做合适的整合，就越能够良好地应对不同情况。动物也具有简单的思维，但只有人类能将思维充分发展。情感和思维作为两种各有特点的协调指挥机制，互相之间有复杂的影响。例如，人受到帮助后产生感恩之情，促使人产生滴水之恩涌泉相报的观念，继而使人对社会产生亲近和善意。人在一怒之下将要采取鲁莽行为时，经过理性的权衡利弊后打消怒气。再如，人在决定用学习达到成功后，通过激发起对成功的渴望之情，能促进自己坚持学习。人为了贪利而想谋财害命，但因为恻隐之心而感到犹豫，等等。（5）自觉自修力层面：人在具有一定认识和改造外界的能力后，自然将自身作为认识和改造的对象，开始去考察这个正在考察外界的自己，意识到自己有一些精神活动，产生“自我”的观念，并根据所学到的一些经验对自己进行改造。人具有自觉自修力，如认识到自己体质太差容易生病，因此决定定期运动，但很多不能认识到自己有这个能力并充分应用这个能力。拥有自觉自修力的人，能够摆脱先天禀赋和外在环境的束缚，把自己变成一台能够追求远大理想的富有升级潜力的“机器”。3重新看待“身、心”的划分以往人们习惯于将人分为“身、心”，即将身体中的无需意识参与的本能反应归为“身”，而将自身意识能觉察到的精神活动归为“心”。这样划分不当且过于模糊，不足以为进一步研究提供基础。经过以上将人分为 5 个层面有一些新发现，见表 2。以“应对策略”来重新理解人和精神障碍病因陈智民等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期54Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.735 表2“身”与“心”的划分人的层次“身”与“心”的划分自觉自修力层面“心”思维层面少部分是“身”，主要是“心”情感层面一部分是“身”，一部分是“心”生存动力层面主要是“身”，少部分是“心”神经层面“身”3.1“心”并不截然区别于“身”因为“心”具有反应灵敏准确、适应性强、通过学习可使能力提升的特点，因而人为之自豪，并将“心”的地位凌驾于“身”之上。但如果将这个与外界进行互动的人视为应对策略的集合，那么就会发现“心”并不截然区别于“身”，而是从“身”中发展而来的较为灵活精确的一些应对策略。3.2一些原来被认为属于“心”的部分其实属于“身”在欲望、情感和思维中，既往因为其内容是精神活动，因而通常被划入“心”中，但在“生存动力层面、情感层面、思维层面”这三个层面的划分中能看到，其中有一些其实是储存在身体本能中的应对策略。在“生存动力层面”中，主要成分是深深刻在身体中的本能欲望，如进食、繁衍和安全，这些作为欲望及其相应行为被人觉察。也有少部分是纯粹的心理活动，如有些人发展出追求子孙满堂、长生不老或名垂千古等志向。在“情感层面”中，属于“身”的是偏本能的、人这个种群所共同的情感，如人受到伤害后产生愤怒、对于幼儿产生怜爱、在伤害同类后产生歉疚感等。缺乏这些情感的某些人和部落，在进化中处于劣势，以致存活下来的人和部落会将这些感情作为本能储存起来。这也是身体哲学所提出的“患者具身情绪的概念强调情绪与身体是一体而不是分裂的”2。属于“心”的是偏个人的、在应对生活中具体事件产生的，例如，一个人受到他人的恩惠，其在综合他人的其他行径后，可以选择产生感恩之情或其他感情。在“思维层面”中，大部分是人的理性判断和决策，但也有少部分是刻在身体中的本能。例如，一些原始部落对于近亲结婚、食人肉、乱伦等怀有排斥的观念，这几乎不可能是因为人在权衡利弊后产生的观念，而是因为偶然怀有这样观念的部落在进化中生存下来，他们不知道这样的观念有什么道理，又本能地不敢违背，因而将这些观念当作“信仰”一般的信条。3.3“心”的许多活动受到“身”的塑造即使是那些不属于“身”的、由人的主观意愿自由决定的部分，也在很大程度上受到了“身”的塑造。例如，人产生的对流芳百世、号令天下的志向，其实是生命的求大求强的本能的升级。人的各种亲社会的情感如感恩、亲昵、同情、愧疚、爱国热情等，是人以群体为单位在长期进化中产生的亲近群体的情感的升级。就连最能为人所自由决定的思维，也受到了许多来自“身”的塑造。来自“生存动力层面”的塑造，如人通常比较推崇积极向上或鼓励生育的观念，而对消极萎靡的观念比较厌恶。来自“情感层面”的塑造，如在亲社会情感的影响下人更愿意去推崇正义、秩序和互相友爱。来自“思维层面”的“身”的塑造，如“不可食人”的观念有助于人形成“不可杀人”的道德铁律。4以“应对策略”来看待精神障碍的病因人分为多个层面，那么疾病就不仅来自“应对策略”在单个层面上的误用，还来自层面之间的冲突，即一些根本上利于族群生存的策略，在更需要灵敏精确的层面因为不合适地被使用，而产生功能受损或内在痛苦。具体表现为：（1）在某一层面内，某一个“应对策略”不适合常见情境；（2）底层层面上的有益的“应对策略”应用于上层层面时出现不合适；（3）同层或上下层次之间的“应对策略”发生冲突。这 3 种情况常常混在一起。生存动力层面最少出现矛盾但最难纠正，例如，本能安排妇女出于繁衍的目的而在性交上产生快感，但出于保护身体的目的而在身体受到侵入的情况下产生疼痛。思维层面的出现矛盾最多但易于调整，例如，出于省力的目的下楼应该带上垃圾，但为了不迟到就不应该带垃圾。如果人不能对各个级别上的策略中所含有的道理加以领会，不能“知其所以然”地灵活准确运用各个策略，就会陷入困惑和混乱中。“应对策略”在不同层面上的误用和冲突，能为理解精神障碍提供一种角度，尤其是那些身心交互的精神障碍。（1）躁狂发作：动力增高是躁狂发作的核心病理。保持较高的动力是在“生存动力层面”的有益策略，适当的动力增高及相应引起的情绪高涨、思维奔逸有助于人的活力，尤其是处于严酷的生存环境或者需要创造激情的场合。但如果此人所处的是要求人循规蹈矩的生活环境，那么轻躁狂也会令人侧目。人群中有些人的这个“应对策略”强度较高，如果找不到可以施展创造激情的机会，就构成了躁狂发作。（2）精神分裂症：无法对一些与现实不符的猜想进行检验和去除，导致错误观念的累积和固化，这是精神分裂症的核心病理。人对外界作出判断，小心猜想、严谨求证能够贴近现实但限制创造性，大胆猜想、马虎求证能促进创造性但容易导致错误观念，这两种思维上的策略各有其价值。后一种策略在人群中有一定的分布3。其中有一些强度不高的人如果有充分的与现实进行互动的机会，可能会发展出对猜想的检验和去除能力，或者因为处于需要创造力的环境而得到宽容。其中一些强度较高的、严重脱离现实的人就容易发展成为精神分裂症患者。进化医学从基因的角度，以“基因突变基因漂变平衡选择”解释为什么精神分裂症会持续存在于人群中4。（3）焦虑障碍：焦虑能够使人在受到威胁时广泛且快速地动员全身及其潜力来应对，是有益的基础的应对策略。以“应对策略”来重新理解人和精神障碍病因陈智民等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.73555但个体在一些短暂的小范围场景中因为错误的判断而诱发，例如，因为不当地认知了上台演讲的严重后果而将之认为是严重威胁，因而诱发了焦虑这一本能，这就造成了各种焦虑障碍。（4）抑郁障碍：抑郁情绪能使人谨慎、避免冒险、减少消耗、为恶劣情况做准备，或者作为人发出的求救信号吸引同伴的帮助，是有益的应对策略。已经有进化精神病学家指出抑郁症、焦虑症、强迫症是对外部不利环境的一种适应性反应和防御机制4-5。但如果抑郁过重就会造成疾病。或者在思维层面与观念发生冲突，例如，在观念上认为向别人求助是羞耻的而不愿求助。抑郁这个应对策略还可能被反过来误用，即在观念上追求完美的人，利用抑郁带来的主观痛苦对自己进行惩罚。（5）创伤后应激障碍：在遭受一个严重创伤后，个体在情感层面误以为日后会常常出现类似创伤，因此会提高警觉、降低期望值、提高应激速度，通过不断回忆创伤来铭记教训，在遇到类似创伤场景时产生痛苦感觉等来加强防御。即使是在思维上已经判断当前所处环境并无危险，也不能在情感上放松，这就是两个层面上的应对策略的冲突。（6）强迫障碍：人在摸索出一个最优的最有效率的行动流程后，需要严格执行以排除懈怠和避免变动，用焦虑进行惩罚或者用缓解焦虑来进行犒赏，这是机体发展出的一种策略。但如果人在极端焦虑的情况下，错误地采用强迫来缓解焦虑，就可能固化强迫。（7）躯体形式障碍：在遭受侵害或遇到困难时，作为群居动物的人需要及时向同伴发出求助信号，这种“表达悲痛给予同情”对于个人来说是有益的策略，对于部落来说能够加强互助和团结以获得进化优势。最先出现的表达悲痛的方式是用情绪表达身体的病痛，这是人最习惯采取的，但发出的信号不够精确，只能宽泛地发挥加强情感连接的作用。当人不擅长通过语言和思维准确指出具体困难，或者因为某些原因不能指明之时，便容易采用这种最基础的救助方式。（8）性心理障碍：通过生殖来传递生命，与更强且与自己存在一定基因差异的个体结合来产生更优秀的后代，是人在“生存动力层面”上的策略。种群在传递最佳策略的同时也会储备一些变异，就会使得种群中有些人性欲过弱、过强或者性对象发生偏移。社会秩序中有许多内容涉及对性的规定，通过硬性的社会排斥加以制裁，或通过内在的道德观念来使人对自己的性的追求产生反感和排斥，这就造成社会功能损害和内在痛苦。5“应对策略”对病因研究和心理治疗的启示以单病因单节点为主的躯体疾病，通过比较患病及未患病组在哪些指标上的差异具有统计学意义，就能发现病因，也即因为外部侵袭和内部基因突变而导致的一个相对独立的“应对策略”出现失效。但对于多病因多节点的精神障碍来说，这样的研究范式过于简陋，远远不足以发现发病机制。多数精神障碍的发病机制是，多种基因包括各种动员机制等共同组成大大小小的“应对策略”，在不同层面上与相应的常见或少见情境发生互动，最后在精神的各个方面表现出特点，在不适应于所处的生活环境时才被认定是精神障碍。这是一个多病因、多节点、多路径和多结果的复杂网状系统。其中确实有一些相对独立的有害策略（如脑组织的异常放电导致癫痫所致精神障碍），有些是轻微变异的策略在复杂相互作用下层层累积（如有焦虑障碍家族史的人成长在严厉的家庭中并在成年遭遇创伤），有些是有益策略不适应于某层面上的常见情境。也就是说，精神障碍这个最终的病变结果，很多情况下是没有一个独立明确的病因可以被找到的。“应对策略”对精神障碍的心理治疗可能有一些启示：（1）不应僵化地将所有精神障碍认为是坏的和必须去除的，而是在认识到自己所持有的“应对策略”在少见情境中的优势，通过调整自己生活处境来趋利避害；（2）通过觉察到内在的不同“应对策略”的各自特点及相互之间的冲突，不再对一些既往认识不到的本能进行压抑，而是把不同“应对策略”进行协调和整合；（3）当难以整合时，应该尝试与储存在身体中的“应对策略”达成和解，一定程度上容忍来自这些策略的不良后果，因为强行去除这些策略带来的痛苦更大；（4）人对自己本能的不了解，带来惶恐和对自己身体的排斥，通过认识到自己在多个层面上的“应对策略”，能够减少这种惶恐而发挥疗愈作用。参 考 文 献 刘虹.患者具身情绪研究J.医学与哲学,2021,42(17):1-6.1刘虹.论患者感受J.医学与哲学,2017,38(8A):6-10.2POWERRA,STEINBERGS,BJORNSDOTTIRG,etal.PolygenicriskscoresforschizophreniaandbipolardisorderpredictcreativityJ.NatNeu-rosci,2015,18(7):953-955.3KELLERMC.EvolutionaryperspectivesongeneticandenvironmentalriskfactorsforpsychiatricdisordersJ.AnnuRevClinPsychol,2018,14:471-493.4STEINDJ,HERMESHH,EILAMD,etal.Humancompulsivity:Aper-spectivefromevolutionarymedicineJ.EurNeuropsychopharmacol,2016,26(5):869-876.5收稿日期：2023-10-20修回日期：2024-01-15(本文编辑：刘利丹)以“应对策略”来重新理解人和精神障碍病因陈智民等医学与哲学 2024年 2月第 45卷第4期总第 735 期56Medicine and Philosophy,Feb 2024,Vol.45,No.4,Total No.735