1例阿莫西林致严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症继发急性肾损伤分析.pdf

药品不良反应 基金项目:安徽中医药大学临床科研项目(.、)作者简介:徐保平男硕士主治医师研究方向:急危重疾病诊疗和临床药物分析:.通信作者:王晓涛男硕士主治医师研究方向:医学方法学:.例阿莫西林致严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症继发急性肾损伤分析徐保平彭怀文喻怀斌王晓涛(.安徽中医药大学第四临床医学院重症医学科安徽 六安.无锡市锡山人民医院鹅湖分院中医科江苏 无锡)摘要:目的 分析 例女性患者口服阿莫西林后出现严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症继发急性肾损伤案例为临床用药提供参考 方法 对该患者临床特点、相关检查治疗方案进行回顾并提出用药建议 结果患者口服阿莫西林()后出现精神状态改变进行性加重意识障碍血气分析提示严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症 依据诺氏药物不良反应评分为 分(很可能相关)即该患者严重代谢性酸中毒和高乳酸血症“很可能”由口服阿莫西林胶囊所致急性肾损伤继发于严重酸中毒 经过治理患者病情迅速逆转住院 周出院 结论接受阿莫西林治疗患者出现不能解释的病情变化时需立即完善相关检查排除严重代谢性酸中毒、肾衰竭等危及生命的不良反应 对于阿莫西林相关严重代谢性酸中毒需充分评估必要时启动连续性血液净化治疗防止病情进一步恶化改善预后关键词:阿莫西林代谢性酸中毒高乳酸血症急性肾损伤中图分类号:.文献标志码:文章编号:():./.:(.):.().().药学研究 .:阿莫西林是一种临床常用的青霉素类抗生素对常见的革兰阴性菌、革兰阳性菌以及幽门螺杆菌都有较强的抗菌活性被世界卫生组织推荐为成人以及儿童常见感染的经验性用药 临床上广泛应用于治疗上、下呼吸道感染、泌尿生殖系统感染、皮肤软组织感染以及与其他药物联用根除幽门螺杆菌 阿莫西林口服制剂疗效确切且价格便宜获取相对容易因此应用较为广泛 阿莫西林致严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症临床罕见继发急性肾损伤更是罕见国内未见报道 本文报道 例阿莫西林致严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症继发急性肾损伤患者分析其诊疗过程以提醒临床医务人员早期发现阿莫西林相关的不良反应早期诊断和治疗改善预后 病例资料患者女 岁因“精神萎靡乏力 加重伴有意识障碍 余”入院 患者年 月 日有咳嗽症状自行口服阿莫西林(累计剂量 粒剂量.)未服用其他药物 年 月 日上午 点左右患者精神萎靡、体温低四肢末梢存在散在花斑 四肢刺痛屈曲肌张力正常巴宾斯基征阴性血液检查:血常规 .、.、.、.、.尿常规:.蛋白、酮体、葡萄糖、比重.凝血功能:二聚体.余正常 电解质:血钾.余正常 血糖.降钙素原、肝肾功能、血脂、淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、羟丁酸和甲状腺功能正常 血气分析:.、.、.(:)、.、.、.、.、.、.、.、.、.同时送检血培养 心电图提示窦性心律心脏超声未见异常 头颅:未见异常 诊断:增高型代谢性酸中毒、高乳酸血症、高钾血症 同时邀请神经内科会诊认为意识障碍与严重代谢性酸中毒相关治疗经过:中心静脉置管(监测中心静脉压)快速补液预防性抗感染治疗降钾纠酸护胃维持内环境稳定等治疗入院后 ()复查血气.、.、.(:)、.、.、.、.、.、.、.、.、.肾功能:尿素.、肌酐.患者 改善不明显血乳酸和肌酐较入院升高入院 累计尿量 为防止肾功能和内环境进一步恶化导致多器官功能障碍与患者家属沟通后立即启动连续血液净化()治疗 入院后.()复查血气提示酸中毒较前明显改善神志仍然昏迷呼吸 次/分喉间痰鸣予保护性气管插管 入院后.()复查血气提示酸中毒较前进一步改善患者 评分为()年 月 日查房患者神志清楚入院累计尿量 动脉血气基本恢复正常予拔出气管插管 下午 停止 治疗 年 月 日复查 .血常规、凝血功能、降钙素原、肝肾功能电解质、血脂、淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白、羟丁酸和动脉血气正常患者住院期间动脉血气分析变化见图 患者血培养结果为阴性尿量正常转普通病房 年 月 日出院出院 月随访肾功能和尿量无异常图 患者住院期间血气变化情况 文献分析阿莫西林常见不良反应有过敏反应(皮肤红肿瘙痒、皮疹、荨麻疹等)、腹泻、恶心呕吐、腹痛等大多数阿莫西林相关不良反应在用药后 周内发生以轻症患者居多停药后基本可恢复正常阿莫西林可致罕见的 综合征、狒狒综合征、急性泛发性发疹性脓疱病、综合征、广泛的皮下气肿和纵隔积气等 其他药物如乙酰水杨酸、甲醇等导致酸中毒已有报道但药学研究 .目前尚无阿莫西林致严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症报道 该不良反应在国内首次报道 等报道 例 岁既往有雷诺综合征和根治性膀胱肿瘤切除术病史男性患者两次发生与使用阿莫西林有关的 综合征 次都存在代谢性酸中毒患者两次都是静脉给药第一次用药剂量不详第二次剂量为 短时间出现相关症状经过对症处理后恢复良好 众所周知严重代谢性酸中毒会导致末梢组织缺氧和冠状动脉微循环障碍推测酸中毒可能在 综合征中发挥了重要作用 本案例患者入院时存在严重代谢性酸中毒而酸中毒可进一步诱发急性肾损伤 阿莫西林致酸中毒的机制尚不明确过敏反应亦不能解释该不良反应表 诺氏药物不良反应评估量表相关性问题问题分值是否未知 得分.该 先前是否有结论性报告?.该 是否是在使用可疑药物后发生的?.该 是否在停药或者应用拮抗剂后得到缓解?.该 是否在再次使用可疑药物后重复出现?.是 否 存 在 其 他 原 因 能 单 独 引 起该?.该 是否在应用安慰剂后重复出现?.药物在血液或者其他体液中是否达到毒性浓度?.该 是否随剂量增加而加重或者随剂量减少而得到缓解?.患者是否曾暴露于同种或者同类药物并出现类似反应?.是否存在任何客观证据证实该反应?总分值 注:判断标准():总分(值)()分肯定()分很可能()分可能()可疑()讨论.阿莫西林与严重代谢性酸中毒的关联性评价 本例患者口服阿莫西林 后出现乏力症状进行性加重并出现意识障碍 入院时患者血气分析提示严重 增高型代谢性酸中毒高乳酸血症、高钾血症 患者不良反应诊断证据充分不良反应与口服阿莫西林具有明显的时间关联性 入院后经过 治疗患者病情迅速好转出院 个月随访患者肌酐以及小便正常 患者入院相关检查排除其他原发疾病导致的代谢性酸中毒及高乳酸血症 患者无其他用药史排除其他药物导致的不良反应 患者入院时肌酐正常住院 复查肌酐明显进展尿量偏少考虑急性肾损伤继发于严重代谢性酸中毒 采用诺氏药物不良反应评分为 分关联性评价结果为“很可能相关”即该患者严重代谢性酸中毒和高乳酸血症“很可能”由口服阿莫西林胶囊所致.代谢性酸中毒对机体的影响代谢性酸中毒常见原因有糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、肾衰竭、高氯酸中毒、摄入酸性物质(水杨酸、甲醇或甲醛、乙二醇、三聚乙醛、甲苯)等 严重代谢性酸中毒可致精神改变、末梢组织氧代谢障碍、急性肾损伤、炎症反应、免疫抑制等其中最主要的是对循环系统的影响如心肌收缩力下降、动脉扩张伴低血压、组织灌注不足对血管活性药物反应性减低致命性心律失常等 本例患者入院时严重代谢性酸中毒合并高乳酸血症患者血气分析提示.(:)四肢末梢存在散在花斑患者无休克表现考虑高乳酸为严重酸中毒导致的末梢组织氧代谢障碍这与文献报道相符合代谢性酸中毒在急性肾损伤中发挥重要作用当机体处于代谢性酸中毒时一方面编码谷氨酰胺分解代谢关键酶和各种离子转运蛋白基因表达增加以促进铵离子的合成和排泄以及碳酸氢根离子的产生和释放恢复酸碱平衡 另一方面酸中毒会启动代偿反应通过肾内补体激活和内皮素、血管紧张素和醛固酮通路的上调促进肾小管间质纤维化导致肾功能损伤 此外酸中毒还可引发肾脏细胞内质网应激反应导致细胞质应激颗粒的形成内在稳态破坏细胞损伤 肾损伤后调节酸碱平衡能力下降各种酸潴留体内进一步加重肾损伤最终致酸中毒和肾损伤之间形成恶性循环 代谢性酸中毒还可加速慢性肾脏病()进展通过纠正代谢性酸中毒可延缓 进展而 进展减慢反过来改善 相关的代谢性酸中毒 因此临床上通过适当补碱(包括基础给药摄入碱性食物等)中断这种恶性循环可防止进一步的肾损伤改善预后 该患者入院时肾功能正常入院 酸中毒无明显改善复查肌酐明显升高 因此推测严重代谢性酸中毒在该患者肾损伤中发挥了重要作用 若酸中毒无法短期改善这种肾损伤酸中毒之间会形成恶性循环最终出现严重循环功能衰竭如休克、心脏骤停等 此外阿莫西林本身会致结晶性肾病(间质性肾炎)表现为泌尿系统梗阻、无尿、肌酐升高 其发生与阿莫西林用药剂量有明显相关性主要发生于药学研究 .高剂量()治疗的患者 本案例患者日剂量为 远低于文献报道中高剂量标准入院时肌酐正常没有观察到阿莫西林相关的结晶尿 在立即启动连续性血液净化治疗后这种恶性循环被打破患者酸中毒短期内迅速改善肾功能恢复正常因此阿莫西林本身导致的急性肾损伤可能性不大.阿莫西林相关代谢性酸中毒处理措施代谢性酸中毒处理原则是病因治疗碳酸氢钠治疗在代谢性酸中毒中的应用具有一定争议性但是危重患者严重代谢性酸中毒可以经验性使用碳酸氢钠改善血 防 止 酸 中 毒 对 心 血 管 系 统 的 不 良 影响 使用碳酸氢钠还可以改善生存率与 肾脏替代治疗需求减少相关 此外在糖尿病酮症酸中毒中使用碳酸氢钠不仅可以逆转酸中毒状态还可改善酸中毒导致的胰岛素抵抗但是无法缩短住院和酮症时间 严重代谢性酸中毒(.)是肾脏替代治疗普遍适应证 对于 期或 期急性肾损伤伴有酸中毒患者不推荐立即启动肾脏替代治疗但是经过干预后仍存在严重的代谢性酸中毒肾脏替代治疗可以使患者临床获益改善预后 目前对于严重代谢性酸中毒无急性肾损伤患者启动肾脏替代治疗的最佳时机仍需大样本临床研究支持 小结综上使用阿莫西林期间患者出现不能解释的病情变化时需立即完善相关检查如血气分析、血常规、肝肾功能、凝血等排除严重代谢性酸中毒、肾衰竭等危及生命的不良反应 对于阿莫西林相关严重代谢性酸中毒需充分评估必要时启动连续性血液净化治疗防止病情进一步恶化改善预后参考文献:于海晴.阿莫西林胶囊的不良反应病例回顾性分析.中国处方药():.:.():.霍自香廖胜斌林敏.阿莫西林胶囊的罕见不良反应.中国医药指南():.刘秀梅.阿莫西林克拉维酸钾致血管神经性水肿、过敏性休克 例报告.吉林医学():.吴菊芳汪复张婴元等.口服阿莫西林胶囊 例不良反应观察.中国抗生素杂志():.:.()():.:.():.():.():.():.:.():.():.:.():.:?.():.():.:.():.?.():.():.药学研究 .():.马强王刚石.幽门螺杆菌根除治疗中应重视阿莫西林的肾脏损伤作用.中华肾病研究电子杂志():.():.():.():.():.:.():.():.(/):.():.(收稿日期:)(上接第 页).():.():.:.():.():.():.()/().():.():.():.():.():.(收稿日期:)药学研究 .