土方回填单元工程评定表.doc

CB18 土方回填工序/单元工程施工质量报验单
（承包[2023]质报 号）
协议名称: 小型农田水利重点县2023年大通县高效节水灌溉工程 协议编号：NTJS--2023--18
致：青海益正建设工程监理征询有限公司
三支渠 分干管 土方回填 □ 工序/□ 单元工程已按协议规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。

附：□土料填筑单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑结合面解决单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑卸料及铺填 单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑接缝解决单元工程施工质量验收评估表

承 包 人：青海行家建筑集团有限公司
大通县高效节水灌溉工程项目部
项目经理：
日 期： 　　年 月 日
监理机构意见
复核结果：
□批准进入下一工序 □不批准进入下一工序
□批准进入下一单元工程 □不批准进入下一单元工程
附件：监理复核支持

监理机构：青海益正建设工程监理征询有限公司 大通县高效节水灌溉工程项目部
监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。
水利水电工程
表1.6 土料填筑单元工程施工质量验收评估表
单位工程名珎
湟水北干三支渠高效节水灌溉区 NTJS-01
单元工程量
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管 NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
工序名称
工序质量验收评估等级
1
土料填筑结合面解决工序

2
土料填筑卸料及铺填工序

3
土料填筑接缝解决工序

施工
单位
自评
意见
各工序施工质量所有合格，其中优良工序占 %，且重要工序达成 等级。

单元质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序 占 %，且重要工序达成 等级。

单元工程质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
注：1、对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评估应有设计、建设等单位的代表签字，具体规定应满足SL176的规定。
2、本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
水利水电工程
表1.6.1 土料填筑结合面解决工序施工质量验收评估表
单位工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区 NTJS-01
工序名称
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管 NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检查项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
建基面地基压实
黏性土、砾质土地基土层的压实度等指标符合设计规定。无黏性土地基土层的相对密实度符合设计规定

2
土质建基面刨毛
土质地基表面刨毛3～5cm,层面刨毛均匀细致，无团块、空白

3
无黏性土建基面的解决
反滤过渡层材料的铺设应满足设计规定

4
岩面和混凝土面解决
与土质防渗体接合的岩面或混凝土面，无浮渣、污物杂物，无乳皮粉尘、油垢，无局部积水等。铺填前涂刷浓泥浆或黏土水泥砂浆，涂刷均匀，无空白，混凝土面涂刷厚度为3～5mm；裂隙岩面涂刷厚度为5～10mm；且回填及时，无风干现象。铺浆厚度允许偏差0～2mm

一般项目
1
层间结合面
上下层铺土的结合层面无砂砾、无杂物、表面松土、湿润均匀、无积水

2
涂刷浆液质量
浆液稠度适宜、均匀无团块，材料配比误差不大于10%

施工单位自评意见
主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
水利水电工程
表1.6.2 土料填筑卸料及铺填工序施工质量验收评估表
单位工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区 NTJS-01
工序名称
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管 NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检查项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
卸料
卸料、平料符合设计规定，均衡上升。施工面平整、土料分区清楚，上下层分段位置错开

2
铺填
上下游坝坡铺填应有富裕量，防渗铺盖在坝体以内部分应与心墙或斜墙同时铺填。铺料表面应保持湿润，符合施工含水量

一般项目
1
结合部土料铺填
防渗体与地基（涉及齿槽）、岸坡、溢洪道边墙、坝下埋管及混凝土齿墙等结合部位的土料铺填，无架空现象。土料厚度均匀，表面平整，无团块、无粗粒集中，边线整齐

2
铺土厚度
铺土厚度均匀，符合设计规定，允许偏差为0～－5cm

3
铺填边线
铺填边线应有一定宽裕度，压实削坡后坝体铺填边线满足0～10cm(人工施工），0～30cm(机械施工）规定

施工
单位
自评
意见
主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
水利水电工程
表1.6.4 土料填筑接缝解决工序施工质量验收评估表
单位工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区 NTJS-01
工序名称
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管 NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检查项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
接合坡面
斜墙和心墙内不应留有纵向接缝。防渗体及均质坝的横向接坡不应陡于1：3，其高差应符合设计规定，与岸坡接合坡度应符合设计规定。均质坝纵向接缝斜坡坡度和平台宽度应满足稳定规定，平台间高差不大于15m

2
接合坡面碾压
接合坡面填土碾压密实，层面平整、无拉裂和起皮现象

一般项目
1
接合坡面填土
填土质量符合设计规定，铺土均匀、表面平整，无团块、无风干

2
接合坡面解决
纵横接缝的坡面削坡、润湿、刨毛等解决符合设计规定

施工单位自评意见
主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检查点 %合格，一般项目逐项检查点的合格率 %，且不合格点不集中分布。

工序质量等级评估为：

(签字，加盖公章）
年 月 日