医院二级评审超声科准备资料一.doc

目录
超声科报告审核制度
超声检查报告单发放管理制度
超声科危机值报告制度
危急值报告及处理流程图
超声科与临床科室联系管理制度
超声科疑难病例讨论制度
超声科随访制度
超声科会诊制度
超声科感染控制制度
超声科设备管理制度

超声科报告审核制度

一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。
二、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。
三、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。
四、 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：
① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；
④ 其他一些原因。
五、 进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。
六、 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度

一、 对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。
二、 及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。
三、 报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。
四、 报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。
五、 各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。

超声科危机值报告制度

为进一步强化以病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新台阶，特制定超声检查危急值报告管理制度。
一、、“危急值”概念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。
二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科负责人，发出临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。
三、送检临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者及心电图识别无误后立即对病人进行处置，必要时应复查心电图确认。
四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查 ，以确保诊断结果的真实性。
五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危急值结果登记本”，对报告情况作详细记录。
六、临床医师如对诊断结果有疑义，应及时与相关部门沟通。

危急值报告及处理流程图
辅检科室发现并确认危急值
迅速采取相应措施
值班人员接收电话报告并记录

电话通知相关病区

主管医生或值班医生

上级医师、科主任,必要时上报医务科
决定方案，采取措施
需会诊讨论记录处置细节

超声科与临床科室联系管理制度

一、 各科指定一人负责医技联系工作。
二、 每月25-30日下科室收集临床意见。
三、 对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。
四、 对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实。因条件限制无法落实的应及时上报分管院长 ，争取领导支持。
五、 对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈。对不能落实的应说明由。
六、 每季度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题应说明及下一步打算。

超声科疑难病例讨论制度

一、 对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。
二、 住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录 。
三、 经科内讨论，仍不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出 ，科主任同意，报医务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。
四、 凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员。主管医师应详细记录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。
五、 病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

超声科随访制度

一、 每月进行病例随访，由科主任主持。
二、 随访后要求记录全面，包括影像学诊断、诊疗情况、最后诊断等内容。
三、 随访范围包括确诊的病例，疑似病例。
四、 随访前要认真准备病例，随访后写随访笔记，诊断总结经验，吸取教训，提高诊断水平。
五、 做好随访记录与统计工作。

超声科会诊制度

一、初级医生提出会诊要求时，上级医生及时到达。
二、新入科的医生在工作时，由年资较高的医生帮带，基本上是“放手不放眼”。
三、院会诊由经检的主治医师（含）以上的医师参加。
四、值班医生接到急诊呼叫后，应在20分钟内带着机器赶到指定地点。

超声科感染控制制度

一、 室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。
二、 各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间≥30分钟。
三、 传染病人相对固定诊断室，传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。
四、 普通病人每周定期更换床单1－2次，特殊情况随时更换。
五、 严格按照感染控制要求实行运用与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。
六、 引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。
七、 发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时查看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。
二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。
三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。
四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送还前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。
五、使用人员要了解各仪器设备的构造，性能，使用方法，检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。
六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判明其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。
七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。
八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完备，不得丢失。
九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。