三叉神经痛临床路径.doc

三叉神经痛临床路径一、三叉神经痛临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为三叉神经痛（ICD10：G50.002）拟行 显微血管减压术（二）诊断依据：根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）1.疼痛局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病；2.在三叉神经的一支或多支的分布区出现刀割样、电击样或烧灼样剧烈疼痛，反复发作，突然出现，持续数秒或数分钟后骤停，可伴有同侧流涎、流泪、面肌反射性痉挛等；3.疼痛区常有扳击点，可因洗脸、刷牙、进餐、说话等机械性刺激诱发疼痛发作；4.颅脑3D-TOF-MRA检查能够明确三叉神经根有无血管相邻，MRI或CT检查能够排除肿瘤。（三）选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范-神经外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年3月第1版）1.三叉神经痛诊断明确；2.药物或神经阻滞治疗效果不佳；3.不能接受其他方法治疗的面部麻木；4.患者一般情况好，无严重高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术；5.排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛（四）标准住院日为10-12天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 G50.002 三叉神经痛疾病编码；2.有适应证，无禁忌证；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如果在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-5 天 所必须的检查项目：1.血常规、尿常规，血型；2.肝肾功能、血电解质、血糖；3.凝血功能；4.感染性疾病筛查（乙型、丙型、艾滋病、梅毒）；5.心电图、胸部X线； 6.颅脑3D-TOF-MRA检查，了解三叉神经根与周围血管的关系，排除脑肿瘤等病因； 7.其它检查根据病情需要而定，如心脏彩超、肺功能检测等。（七）选择用药：1.抗菌素第一、二代头孢类，头孢曲松；2.预防性用药时间为术前30分钟或麻醉开始时；3.手术时间超过3小时加用一次；4.一般术后48小时内停止使用预防性抗菌药物；5.特殊情况如有永久性植入物、高龄、体质差、糖尿病等可适当延长使用时间至术后3-5天。（八）手术日为入院第3-5天1.麻醉方式：全麻；2.乙状窦后入路，显露三叉神经根，仔细辨别和确认责任血管，用Teflon棉团将责任血管垫离三叉神经根；3.术中用品：Teflon棉、硬膜及颅骨修补材料； 4.输血：一般不需要输血。（九）术后住院恢复 7 天1.术后回病房平卧6小时，给予预防感染治疗（第一、二代头孢类或头孢曲松）及止血药物治疗天；2.术后1天伤口换药，注意观察伤口渗出情况；3.术后出现发热、头痛、颈项强直的患者，需要尽早行腰椎穿刺进行脑脊液检查；4.术后7天切口拆线。（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.患者术后恢复好，无头痛、发热；2.切口愈合良好；（十一）有无变异及原因分析：1.部分患者受血性脑脊液刺激或对Teflon棉有排异反应，术后会出现发热、头痛、颈项强直等情况，需要行腰椎穿刺治疗，可能会导致住院时间延长与费用增加。2.少数患者显微血管减压术后原有疼痛不一定立刻消失，有可能恢复一段时间后逐渐减轻或消失。 二、三叉神经痛临床路径表单适用对象：第一诊断 三叉神经痛 （ICD10 G50.002 ）拟行 显微血管减压术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 将“三叉神经痛诊疗计划书”交给患者 询问病史与体格检查 完成病历书写 开具各项化验检查申请单 上级医师查房，术者查房 根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 向患者及其家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术侧别 手术 完成术后病程记录和手术记录 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 术者查房重点医嘱长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图、胸部X线平片 颅脑3D-TOF-MRA长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 拟明日在全麻下行三叉神经根显微血管减压术 术前禁食水 头部备皮 抗菌素皮试 其它特殊医嘱长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 吸氧 禁食水 颅脑生命体征监测 心电监护 抗菌素静脉滴注 bid 止血药物、激素等临时医嘱： 根据病情需要下达主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况、协助完成各项检查 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 饮食指导：高蛋白、低脂、易消化食物 疼痛评估及护理 术前宣教及心理护理 完成术前准备（皮肤准备、协助病员用消毒液清洁皮肤，剃发，手术耳侧部位向上，下，后各8CM）。 密切观察患者颅脑生命体征及病情变化 术后心理护理及生活护理 术后观察伤口疼痛情况、是否存在继发性出血，保持呼吸道通畅，观察引流液性状及引流量 体位护理：清醒抬高床头15-30度 饮食指导：术后6小时饮水无呛咳再进食流食。 术后并发症观察及护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-6日（术后第1天）住院第5-7日（术后第2-5天）住院第10-12日（术后第7天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 伤口换药，注意观察伤口渗出情况 上级医师查房 注意病情变化 完成病程记录 根据病情决定是否需要行腰椎穿刺治疗 检查切口愈合情况，切口拆线与换药 确定患者可以出院，通知患者及其家属出院 向患者或家属交代出院后注意事项及复查日期 完成出院记录开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 半流饮食临时医嘱： 伤口换药 根据病情需要，复查血常规或血生化长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普通饮食 根据病情及时停用抗菌素和止血药、激素等临时医嘱：根据病情需要下达临时医嘱： 通知出院主要护理工作 观察患者颅脑生命体征及病情变化 饮食指导：给予半流质饮食 观察伤口情况及病员疼痛的评估 观察引流液性状及引流量 术后并发症的观察：低颅压（头疼、恶心、呕吐）面瘫神经麻痹，观察有无脑脊液漏的发生。听神经损伤（耳鸣、听力下降）。口角疱疹。 术后心理护理及生活护理 观察患者一般状况及伤口情况 饮食指导 术后心理护理及生活护理 观察引流液性状及引流量，拔出引流管后注意伤口有无渗液 指导患者适当下床活动 并发症的观察及护理：低颅压（头疼、恶心、呕吐）面瘫神经麻痹，观察有无脑脊液漏的发生。听神经损伤（耳鸣、听力下降）。口角疱疹。 出院宣教 帮助患者办理出院手续病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异记录1.2.1.2.1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）