自闭症、孤独症儿童精细动作评估表.doc

【自闭症、孤独症】
自闭症孤独症儿童精细动作评估表
儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期

儿童年龄
岁 月
岁 月
岁 月
岁 月
评估员

序 号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品

0-6月

▲2
用拇指、食指和中指抓握物品

7-9月

▲3
用拇指和食指捡拾物品

12-24月

4
把物品放入大容器中

10-12月

5
把小物件放入小瓶中

12-24月

▲6
基本操作能力
摇晃玩具

6-12月

▲●7
推动玩具车

9-12月

▲●8
拉绳

9-12月

▲9
伸手入容器中取物

9-12月

10
瓶中取小粒食物

12-14月

▲11
用食指按动玩具开关

12-24月

12
打开盖子

12-24月

●13
一只手拿2块积木

12-15月

▲14
把形状块插入形状板

19-24月

●15
标准位置敲打物品

24-36月

▲●16
逐页翻书

24-36月

●17
扭动玩具发条

24-36月

★18
双手配合
用双手把玩物品

4-5月

▲19
积木互击

9-12月

●▲20
双手拆玩具

12-24月

●▲21
双手拼装玩具

24-36月

▲22
双手拼装较紧较小玩具

48-60月

●23
套圈

12-24月

24
拧开瓶盖

24-36月

●25
穿洞板

48-60月

●26
手眼协调
叠起2块积木

12-24月

●27
叠起7块积木

24-36月

●28
叠起10块积木

36-48月

●29
穿中号的珠子

24-36月

●30
穿小号的珠子

36-48月

●31
穿微型的珠子

48-60月

●32
穿鞋带

36-40月

33
从洞板中拿出小柱子

12-24月

34
将小珠子放进小瓶里

41-42月

35
解扣子

41-42月

36
系扣子

42-48月

●37
快速对指

48-53月

38
折纸

55-56月

39
握笔写画
用掌心握笔

12-24月

40
用拇指、食指和中指握笔

41-42月

●41
自己握笔在纸上涂鸦

12-24月

●42
仿画竖线

23-24月

●43
仿画横线

27-28月

●44
仿画圆形

33-36月

●45
仿画十字

39-42月

●46
仿画正方形

49-50月

47

连线

53-54月

●48
在指定范围内画直线

36-48月

●49
在指定范围内画曲线

48-60月

●50
描画曲线

48-60月

51
线内涂色

48-60月

52
抄写文字

60-72月

●53
工具使用
用刀切开橡皮泥

24-36月

●54
把橡皮泥搓成条状

36-48月

●55
拉开或套上笔套

24-36月

●56
用胶棒贴配对图形

36-48月

●57
盖印章画

36-48月

●58
剪纸

25-26月

●59
剪断纸条

36-48月

60
延直线剪纸

48-60月

61
剪圆形

48-60月

62
剪正方形

48-60月

63
剪复杂图形

60-72月

64
用橡皮擦掉格子内字体

48-60月

●65
把纸张放进文件袋内

48-60月

66
用直尺划线10cm

60-72月

备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别 通过 中间项 未通过

总分 _______ ____________

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）