智力残疾儿童学习能力评估表.docx
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1、智力残疾儿童学习能力评估表 姓名性别出生日期 评估人评估日期评估领域评 估 内 容评估结果3210 1粗大运动11姿势控制111头部控制:头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动112坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体113站姿控制:能持续站着5分钟并能自由转动身体114跪姿控制:双膝着地跪5秒115蹲姿控制:半蹲着5秒12移动能力121翻身:能左右侧翻 能自己由俯卧翻成仰卧,或由仰卧翻成俯卧 能自己连续翻身122爬行:以双手双膝撑地爬行 以双手双膝撑地爬过障碍物123跪行:以跪姿交换双膝向前行50124行走:维持平衡自己行走3m125跑步:以正确姿势跑5m米或以上126跳:在原地双脚连续跳
2、10次 连续向前跳过5cm高的障碍物 在弹跳床上连续跳10下127上下楼梯:自己左右脚交替上下10个阶梯13运动与游戏技能131球类运动:有目标地抛球 有目标地接球 有目标地投球(投5次有2次准确)132垫上运动:能模仿做各种做翻滚的垫上运动 能模仿做各种做爬行的垫上运动 能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动133模仿运动:模仿做简单的体操动作134游戏:玩有规则的游戏且遵守游戏规则135循环体能:能自己在各种器材间循环前进本领域合计分:35 2.精细动作21抓放能力211捡取小物品:用拇指、食指捡取1个小物品212释放物品:将手中物品释放在指定位置213腕部旋转:能连续旋转腕部214双手协调:双
3、手能协调操作且用力适当22作业能力221堆叠能力:将5个方块堆成高塔形222嵌塞能力:将5个小物品塞入窄口容器内223顺序工作能力:依上、下、左、右的顺序工作224顺序套物能力:依顺序套叠3种大小的物品23工具使用231仿画线条:仿画直线、横线232粘土类造型:用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成条形 用手把橡皮泥搓成圆球形233折纸:模仿把纸张对折2次234开关容器:拧开、关上常见的容器盖子235使用文具:会使用24种文具(铅笔、橡皮、尺子、本子)236使用剪刀:自己剪断纸条 本领域合计分:223.感官知觉31视觉的运用311 视觉敏锐度:看到眼前约1m的小物体312 视觉追视能力:追视视野内
4、一个方向移动的物体 追视视野内任何方向移动的物体313 视觉辨别能力:以视觉辨别不同的形状 以视觉辨别不同的颜色 以视觉辨别不同的大小314 眼手协调能力:依大小套杯5个或以上 用绳子穿珠10粒或以上 将形状相同的物品加以配对 将形状相同的物品加以分类 将颜色相同的物品加以配对 将颜色相同的物品加以分类 将大小相同的物品加以配对 将大小相同的物品加以分类315形象背景区分能力:在一堆物品中找出指定的物品316视觉记忆能力:指出刚才看到的物品3种以上317空间位置的知觉能力:分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系318视动统整能力:模仿画线段(如直线、左斜线、右斜线)
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