心包疾病.doc
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1、心包疾病心包为双层囊袋结构。脏层心包为浆膜,与纤维壁层之间形成的心包腔内有15 - 50ml 浆膜液起润滑作用。心包对心脏解剖位置起固定作用、能防止由于心脏收缩对周围血管的冲击。心包也能防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。心包对肺部和胸腔感染的扩散起到阻止作用,但心包先天缺如或手术切除通常并不会产生临床严重后果。心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变。临床上可按病程分为急性、亚急性及慢性,按病因分为感染性、非感染性、过敏性或免疫性。第一节 急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis) 为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。可以单
2、独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。【病因】最常见病因为病毒感染。其他包括细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。有些患者经检查仍无法明确病因,称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。约1/4 患者可复发,少数甚至反复发作。【临床表现】病毒感染者多于感染症状出现10 - 12 天后有胸痛等症状,部分患者可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。(一症状胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征,常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂,也可达上腹部,疼痛性质尖锐,与呼吸运动相关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。部分患者可
3、因心脏压塞出现呼吸困难、水肿等症状。感染性心包炎可伴发热。(二)体征急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音,呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分,称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将昕诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。心包摩擦音可持续数小时、数天甚至数周。当积液增多将二层心包分开时,摩擦音即消失。【辅助检查】(一血清学检查取决于原发病,如感染性心包炎常有白细胞计数及中性粒细胞增加、红细胞沉降率增快等炎症反应,自身免疫病可有免疫指标阳性,尿毒症患者可见肌配明显升高等。(二)胸部X线检查可无异常发
4、现,如心包积液较多,则可见心影增大,通常成人液体量少于250ml、儿童少于150ml 时,X线难以检出其积液。(三) 心电图主要表现为:除aVR 和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高,aVR 及V 1导联ST段压低,这些改变可于数小时至数日后恢复。 一至数日后,随着ST 段回到基线,逐渐出现T波低平及倒置,此改变可于数周至数月后恢复正常,也可长期存在。常有窦性心动过速。积液量较大的情况可以出现QRS电交替。(四)超声心动图超声心动图可确诊有无心包积液,判断积液量,协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。超声引导下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。(五) 心
5、脏磁共摄显像(CMR)CMR能清晰显示心包积液容量和分布情况,帮助分辨积液的性质,可测量心包厚度。延迟增强扫描可见心包强化,对诊断心包炎较敏感。对于急性心肌炎、心包炎,还有助于判断心肌受累情况。(六) 心包穿刺心包穿刺的主要指征是心脏压塞,对积液性质和病因诊断也有帮助,可以对心包积液进行常规、生化、病原学(细菌、真菌等)、细胞学相关检查。【诊断与鉴到诊断】(一)诊断标准诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。(二)鉴别诊断诊断急性,心包炎应注意与其他可引起急性胸痛的某些疾病相鉴别
6、。胸痛伴心电图ST段抬高的需要与急性心肌梗死鉴别,后者抬高ST段弓背向上,ST-T 改变的演进在数小时内发生,改变导联与梗死血管相对应,范围通常不如心包炎时广泛。有高血压史的胸痛患者需要除外夹层动脉瘤破裂,后者疼痛为撕裂样,程度较剧烈,多位于胸骨后或背部,可向下肢放射,破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变,超声心动图有助于诊断,增强CT有助于揭示破口所在。肺栓塞可以出现胸痛、胸闷、甚至晕厥等表现,心电图典型表现为SIQIIITIII,也可见ST-T改变, D-二聚体通常升高,确诊需增强肺动脉CTA 。【治疗】包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。患者宜卧床休息,直至胸痛消失和发热消退。
7、疼痛时给予非简体类抗炎药如阿司匹林(2-4 g/d) ,效果不佳可给布洛芬(400-600mg,一日3 次)或消炎痛(25-50mg ,一日3次)或秋水仙碱(0.6mg ,一日2 次)。必要时可使用吗啡类药物。对其他药物治疗积液吸收效果不佳的患者,可给予糖皮质激素治疗(泼尼松40 - 80mg/d) 。心包渗液多引起急性心脏压塞时需立即行心包穿刺放液。顽固性复发性心包炎病程超过2 年、激素无法控制的患者,或伴严重胸痛的患者可考虑外科心包切除术治疗。第二节 心包积液及心脏压塞心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液(pericardial effusion) ,当积液迅速或积液量达到
8、一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞(cardiac tamponade) 。【病因】各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。最常见的3 个原因是肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭。严重的体循环淤血也可产生漏出心包积液;穿刺伤、心室破裂等可造成血性心包积液。迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。【病理生理】正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压,吸气时呈轻度负压,呼气时近于正压。心包内少量积液一般不影响血流动力学。但如果液体迅速增多即使仅达200ml时,也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升,即可引起心脏受压,导致心室舒张期充盈受阻,周围静脉压升高,最终使心排血量显
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