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血管性认知障碍诊断标准的新变化
2017-11-21 卫材中国医联服务
血管性痴呆的诊断标准包括4个：美国加利福尼亚州阿尔茨海默病（AD）诊断与治疗中心（ADDTC）的诊断标准；美国精神医学会的《精神障碍诊断和统计手册》第四版修订版的诊断标准；世界卫生组织《国际疾病分类诊断标准》第十版修订版（ICD-10-R）的诊断标准；美国国立精神病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会（NINDS-AIREN）的血管性痴呆诊断标准。
尽管很长时间以来VaD诊断标准在临床应用广泛，但是对于VaD的诊断标准都以AD为范本，主要依据AD的特征性症状。这些标准往往偏重于记忆障碍，但是VaD与AD不同，其主要表现为执行功能障碍，且VaD皮层下功能障碍较突出，记忆和语言功能障碍相对较轻，人格保持完整。因此，将原有诊断VaD痴呆的标准用于诊断目前的VCI诊断标准是不恰当的。
因此，2006年NINDS-CSN提出的VCI共识与标准中，VCI被定义为由血管因素导致或与之相关的所有认知功能损害，包含轻度认知障碍到痴呆这一广谱病程。共识提出的目的是为了达成基于循证医学证据的VCI诊断标准而迈出第一步，进一步制定了可以检测VCI特定的认知损害（如执行功能障碍）并且适用于多中心研究的神经心理学测试流程。提出了3种神经心理学测试流程，可以提供最基本的客观评价，可以满足不同目的的研究需求，但是需要经过多中心及国际的确证。

2011年AHA/ASA声明中，VCI这一概念包含了所有与脑血管病相关的认知障碍类型，其中VaD是最严重的VCI，并且提出了轻度VCI（VaMCI）这一概念。VaMCI要点如下：① VaMCI包括4种MCI亚型，分别是遗忘型、遗忘型加其他认知域损害、非遗忘型单认知域受损和非遗忘型多认知域受损；② 对于VaMCI的分类必须基于神经心理学认知测试，且至少包括4项认知域的评价：执行/注意、记忆、语言和视空间，且至少在1个认知域出现减退；③ 不受运动和感觉局部症状受损影响的日常生活能力未受损或仅极轻微受损。在此次科学声明中，通过对VCI的具体分型，使得临床医师在对认知障碍患者病理机制的思考、诊断和治疗的最终选择等方面提供了帮助。
随后，2014年VASCOG声明中提出了VCDs这一概念。因为既往在应用VCI这一概念时，损害（impairment）一词一方面被用来表示任何功能域中一种功能的减退或丧失，另一方面有时也被用来表示由血管因素引起的严重度不足以诊断为痴呆的轻度认知障碍。而障碍（disorders）包含很多综合征和疾病，可以体现包括轻度损害、痴呆前和痴呆综合征等所有程度的认知障碍。在诊断VCDs时，需要明确：① 确定存在认知障碍；② 确定血管疾病是引起认知缺陷的突出但非绝对唯一的病因。对于认知障碍的诊断，既要有患者及知情者的主观诉求，又要有客观的认知损害证据，主要评估的认知域包括：注意力和处理速度、额叶执行功能、学习和记忆、语言、视空间、实践—直觉—身体图式和社会认知等方面。虽然由于血管病变位置不同使得VCDs临床表现多种多样，但是VCDs的突出的障碍是在处理速度和额叶执行功能上，表现为信息处理减慢、工作记忆变差，定势转移能力下降。同时VCDs体现了认知损害的连续病程，分为轻度VCDs前期、轻度VCD、重度VCD。但是在判定神经影像学或神经病理学中观察到的某种程度的血管性病变就是足以引起认知障碍的病因时，仍旧存在许多困难，尤其是当血管性病变与AD等神经变性病变同时存在时，经常存在一定争议。

由于国际上VaMCI诊断标准至今尚不统一，诊断流程及筛查方案缺少较强的循证医学证据，加上我国的语言、文化、环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。因此，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会研发了适合于我国的VaMCI临床诊断指南——2016年中国血管性轻度认知损害诊断指南。
其中，在神经心理学认知测评领域，在2006年NINDS-CSN的神经心理学认知测试的3种方案的基础上，根据不同的认知量表在筛查VaMCI中具有不同的诊断准确性，为满足我国本土化的临床诊断准确性，根据中文版认知筛查工具研究结果，制定了一套30min神经心理学评估共识方案。该方案由记忆、语言、执行、视空间4个认知领域和整体认知测评项目构成，补充了工具性生活活动量表。通常具备≥1个认知领域损害的证据，整体认知正常和工具性生活能力基本保留，即可诊断VaMCI或MCI。
进一步，在2011年AHA/ASA的VCI诊断标准和2014年VASCOG的轻度血管性认知障碍诊断标准的基础上，提取并制定我国VaMCI诊断的共识标准，即：

① 神经心理学测评证实存在认知功能损害：1个以上认知领域确定的损害或2个以上领域临界的损害（临界损害指在年龄匹配常模的第5%～10%或常模均值的1.5个标准差）；② 结构影像学证实存在脑血管病，包括多发腔隙性脑梗死、关键部位脑梗死及脑白质病变；③ 脑血管病和认知功能损害之间具有相关性或足以构成认知损害的原因[如认知损害发生在脑血管病3个月内或哈金斯基缺血评分≥7分，或无脑血管事件发生，但存在信息处理速度和（或）执行功能明显减退证据，且具步态、小便、人格异常特征之一]；④ 日常生活能力属于正常范围；⑤ 不符合痴呆的诊断标准；⑥ 除外认知功能损害的其他原因。
上述6条全部符合，可诊断为VaMCI。该标准与AHA/ASA标准和VASCOG标准基本一致，具有可操作性，更适用于临床研究。

参考文献：
孙宇, 韩璎, 戴建平. 血管性认知障碍诊断标准的演变与解读[J]. 中国卒中杂志, 2017, 27(1):13-17.