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国家职业资格全国统一鉴定
心理咨询师文章
（国家职业资格二级）

文章类型：案例报告
文章题目：一例关于考试焦虑严重心理问题的案例报告

一例关于考试焦虑严重心理问题的报告

摘要：本文是一篇关于考试焦虑的严重心理问题的案例报告。来访者是一名刚刚进入高一的学生，因为中考未能考上普通高中，进入艺术类高考的学校而受到信心的打击并感受到强烈的自责。这种负面的情绪已经严重影响到来访者日常的学习和人际交往。在咨询过程中，咨询师结合使用贝克认知疗法和系统脱敏疗法，帮助来访者逐步改变错误的认知，建立合理的思维并掌握放松和控制情绪的方法。经过6次咨询之后，来访者情绪自控能力明显提升，焦虑情绪减缓，对待事物的思维也趋于合理。
关键词：考试焦虑 贝克认知疗法 系统脱敏法

一、 一般资料
1、 人口学资料
小美（化名），女，16岁，高中一年级，身高1.57米，体重46公斤，体态正常，无重大躯体疾病历史。其父母为个体经营店店主，对女儿关心备至，在学习、生活起居、身体健康、社会交往等多方面给予紧密关注。
2、 个人成长史
小美学习成绩自小学入学开始一直表现平平，虽然晚上和周末进行了很多家教补习，成绩始终处于中等略偏下的位置。今年进行了中考，未达到普通高中录取分数线。父母本希望女儿就读职业学校，也避免了过大的学习负担，但是小美本人坚持希望读一所可以参加高考的学校。在小美的强烈要求下，最后选择了一所可以参加高考的艺术类高中，以便在通过艺术考核后可以以低分进入到大学。
小美在开学后，对所在学校的学习环境严重不满，同时又对自己进入一所这样的学校充满自责。
3、 心理测验结果
（1） 《90项症状清单》（SCL—90）测验结果：
躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 惊恐 偏执 精神病性
3.0 2.4 2.1 2.6 2.9 2.7 1.3 1.5 1.7
（2） SAS量表测量标准分67分，为中度焦虑。
结合两份测试显示，小美目前有中度焦虑的症状和躯体化，伴有敌对、强迫和抑郁。

二、 主诉和个人陈述
1、 主诉：食欲欠佳、饮食不好，经常会出现胸闷、头痛、注意力难以集中的情况，特别爱生气发脾气，生气时伴有手脚冰凉和控制不住的发抖，严重入睡困难2个多月。
2、 个人陈述：中考之前就担心自己考不上高中，考完之后等成绩的那段日子就天天晚上睡不好觉，总想着如果考不上高中该怎么办？父母会不会特别失望？自己是不是天生就不是读书的料？以后还有那么多年要生活，自己要怎么面对？诸如此类的问题总是在大脑中徘徊。在出了成绩后，自己觉得特别受打击，虽然有一定的心理准备，但是内心深处总觉得自己是会上大学的。所以，特别不愿意去读职业学校，那样就彻底不能上大学了。和父母多次协商后，还是决定去可以参加高考的学校。在父母支持自己的选择后，心理非常感激，但也特别的内疚，觉得都是因为自己才让父母多花那么多钱，又那么操心。高中开学以后，对学校的生源水平、教师授课、学习氛围都严重不满，同时，也会问自己“为什么我就在这种学校了呢？我为什当初不再好好学习一下呢？” 现在，每逢考试前都会出现睡眠障碍，担心再次考试考不好。同时，由本次考试的焦虑会延展到对未来多次考试、高考的焦虑，担心成绩如果一直这么差，那么高考怎么办？考不上大学怎么办？觉得自己就是废人一个，是父母的累赘，父母根本不应该把自己生在这个世上。想到这些就会特别生气。尤其是最近两个月，特别容易暴躁，生气的时候会摔东西，用脚踢墙等。上周，在教室把同学课桌上的书本、铅笔盒、水瓶等摔到地上，仅仅是因为对方不肯向前挪一下椅子。当前对于自己的精神状态、学习注意力和情绪控制力都特别的担心。
三、 心理咨询师的观察和他人反映
1、 心理咨询师的观察：衣着整洁，举止得体，讲话清晰，接触主动，表情自然略有些紧张，情绪总体焦虑不安和比较低落。态度配合，对咨询师很有礼貌。身体和智力均发育正常，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有主动求助的要求。
2、 父母的反映：从小比较懂事，也比较要强，一直认为一定要考上大学，只有考上大学才能有出路，但是学习成绩一直都不好。近几年经常出现皮肤起疹过敏症状，在食物上不能食用海鲜、牛羊肉等食物，基本以素食为主，主客观的原因造成严重偏食，也经常会有头痛的现象，经期也不太规律。父母比较担心求助者的身体，已经根据学习成绩调整了期望，并且开导求助者考不上大学也没关系。但是，求助者却不愿接受，坚持一定要读大学，也相信只要自己高中更努力，成绩就会有好转。近期，求助者的脾气越来越大，也不愿意和父母过多的交流，放学后就把自己关在房间里，每天看上去都很不高兴和易怒。
3、 老师的反映：求助者在之前的几次考试中成绩基本都能排在前面，平时学习也比较用功，但是上课的时候经常走神，看上去也总是心事重重。在班里有几个关系不错的同伴，但是不愿意和其他同学交往。在班级里，也发生过几次和其他同学争吵的情况，吵架中会出现对同学的言语攻击，甚至会摔对方的东西。
四、 评估与诊断
1、 评估
根据临床资料，该求助者目前精神、生理、社会功能状态的评估：
（1） 精神状态：焦虑不安，注意力不集中，脾气暴躁。
（2） 生理状态：入睡困难，饮食不佳，经期失调。
（3） 社会功能状态：社会交往局限，情绪自控能力下降，学习效率受到影响。
属于心理咨询的范畴。
2、 诊断
（1） 对该求助者的诊断是：严重心理问题、考试焦虑。
（2） 诊断依据：
① 根据病与非病的三原则
求助者主客观世界一致，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，心理活动具有内在一致性，人格相对稳定，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，可以排除精神病。
② 根据许又新教授提出的神经症临床评定方法
求助者的问题是由现实生活事件，即中考失利进入不理想的高中激发，也即求助者的内心冲突具有现实意义，精神痛苦和社会功能损害不到三个月，所以可以排除神经症。
③ 根据严重心理问题的诊断标准
n 引起严重心理问题的原因，是较为强烈的、对个体影响很大的现实刺激。中考失利，进入不理想的高中学校和对未来的担忧使求助者有着痛苦情绪体验，如紧张、焦虑、担心、自责等。
n 求助者从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪不间断持续时间在两个月以上，半年以下。
n 遭受的刺激强度很大，反应比较强烈，对学习和生活有一定程度的影响。求助者晚上入睡困难难，白天没精神，学习很难集中精神，情绪暴躁，饮食不佳。
n 不良情绪已经泛化到生活的其它方面，经常出现焦虑和暴躁的情绪，人际交往有所下降，与同学常出现冲突，不愿与父母交流。
3、 鉴别诊断：
（1） 与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症的内心冲突是变形的，与现实处境没有关系，没有明显的道德色彩；而小美的内心冲突是常形的，具有现实意义和道德性质，可以排除焦虑性神经症的诊断。
（2） 与神经衰弱鉴别：虽然求助者也有心情紧张、烦恼和睡眠障碍，但求助者目前的情况还不足以确定为神经症性反应。一则持续的时间不长；二则神经衰弱中的情绪体验强烈程度和持续的时间之久与生活事件和处境不相称，而求助者的情绪体验和持续的时间与生活事件和处境相称
4、 病因分析
（1） 生物学原因：无器质性病变。
（2） 社会原因：中考失利对学习的自信心造成了强烈的打击；进入高中周围同学的学习成绩和意愿都很低，让求助者觉得自己考取大学的希望很渺茫，激起了对未来担心和强烈自责。
（3） 心理与行为方面的认知原因：
n 错误的认知：对考试认知存在一定偏差；把分数看得过重，对过去的考试失败有疑虑；自己的期望值过过高，认为如果考不上大学，就对不起父母和没有出路的错误观念。
n 错误评价：自己不是读书的料，自己是废人一个，是父母的累赘。
n 情绪方面的原因：受情绪低落、焦虑和烦躁的困扰。
n 在行为模式上缺乏解决问题的策略和技巧。
五、 咨询目标
1、 具体目标：缓解焦虑情绪，改善暴躁情绪的自控能力，帮助来访者掌握一些缓解焦虑情绪的技巧
2、 近期目标：基本恢复正常的学习、生活规律，调整关注的重点，以坦然的心态来面对
3、 最终目标：调整对不确定事件和未来的认知方式，多关注其积极面，能接受生活中的重要事件的得失成败
六、 咨询方案
1、 咨询方法原理
（1） 本案例使用咨询方法：贝克认知疗法、系统脱敏法
（2） 具体原理
贝克认知疗法：认知行为疗法是一种通过改变思维和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。贝克认为，有情绪困难的人倾向于犯一种特有的“逻辑错误”，即将客观现实向自我贬低的方向歪曲。认知疗法认为心理问题是源于一般过程的，如错误思维、在信息不足或错误信息的基础上进行的不正确推理，比如常见的逻辑错误包括：主观推断、选择性概括、夸大或缩小、个性化、贴标签、极端思维等。贝克认知疗法认为改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。因此，咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的功能失调的认知。通过与咨询师合作并共同努力，认识到认知对他的情感和行为的影响，甚至对环境事件的影响。咨询师交给求助者识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法。
系统脱敏法:系统脱敏法利用交互抑制的原理来达到治疗目的。其基本思想是：让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。治疗中，利用人的肌肉放松状态去拮抗由焦虑或恐惧引起的个体心率、呼吸、皮电等生理指标的变化反应。放松状态多次与引起求助者焦虑或恐怖的刺激物结合，即可消除因该刺激物引发的焦虑或恐怖条件反应。在实施过程中，从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖的刺激物开始治疗。一旦某一刺激不会再引起求治者焦虑或恐怖的反应时，治疗者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激，经过多次反复的呈现，求助者便不再会对该刺激感到焦虑或恐怖了。
2、 双方责任、权利、义务
① 求助者的责任、权利和义务：
责任：
n 向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
n 积极主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；
n 完成双方商定的作业。
权利：
n 有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
n 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
n 求助者可以根据个人意愿选择或更换合适的咨询师；
n 有权利提出或终止咨询；
n 对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
n 遵守咨询机构的相关规定；
n 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
n 尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
② 咨询师的责任、权利和义务：
责任：
n 遵守职业道德，遵守国家的相关法律法规；
n 帮助求助者解决心理问题；
n 严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：
n 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
n 有权利选择合适的求助者；
n 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或者终止咨询。
义务：
n 向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
n 遵守咨询机构的有关规定；
n 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
n 尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况，提前告知求助者。
3、 时间与收费
咨询时间：共进行六次咨询，每周一次，每次50分钟
咨询收费：免费
心量测验收费：90项症状清单（SCL-90）：免费
焦虑自评量表（SAS）：免费
七、 咨询过程
第一阶段: 建立咨访关系与评估诊断阶段
第一次咨询：2012年10月13日下午
n 目的：
（1） 建立良好的咨询关系；
（2） 了解求助者的基本情况；
（3） 探寻求助者的改变意愿。
n 方法：会谈法，心理测验
n 过程：
（1） 填写求助者登记表，询问基本情况，介绍咨询中有关事项与规定，包括双方的权利与义务。
（2） 用摄入性谈话法，通过开放式的提问收集资料，探寻小美的心理矛盾、求助动机及改变意愿。
（3） 通过倾听、共情、无条件的积极关注等建立良好的咨询关系。
（4） 对求助者进行90项症状清单（SCL-90）测验和SAS测验。
（5） 将测验结果反馈给求助者，并结合初步印象给予初步分析。
（6） 咨询师在咨询过程中，为求助者营造一个安全和温暖的氛围，使求助者感到了支持，宣泄一部分焦虑情绪。
（7） 布置家庭作业：让求助者回忆在成长经历中，除此次咨询叙述的内容外，对她心理问题形成存在较大影响的人和事。

第二次咨询：2012年10月20日下午
n 目的：
（1） 加深咨询关系
（2） 帮助求助者正确理解焦虑和愤怒情绪产生的原因
（3） 介绍贝克认知疗法，进行心理评估和诊断，确定咨询目标和方案
n 方法：会谈法、贝克认知疗法
n 过程：
（1） 作业反馈： 一起分析这些重要的人和事是如何影响小美的心理的，在发生这些事情后小美是如何认知的
（2） 与小美一起探究心理问题产生的原因，确认求助者的焦虑和愤怒情绪是由于把考试看得过于重要，认为高考决定一生命运的全部。
（3） 做出初步诊断，并与小美共同商定咨询目标和咨询方案。
（4） 介绍贝克认知疗法；让小美对贝克认知疗法有详细的认识，并初步理解自己产生焦虑和的原因不是考试本身，而是她对考试的歪曲的认知造成的。
（5） 布置家庭作业：让小美思考“如果考不上大学，自己未来的人生可能如何发展”这一认知的不合理性，试着写出合理认知。

第二阶段：心理咨询阶段
第三次咨询：2012年10月27日下午
n 目的：
（1） 运用贝克认知疗法，与小美一起探讨焦虑和愤怒情绪产生的原因，让她认识到自己对待考试这件事存在的歪曲认知，并帮助其用合理思维进行替代
（2） 掌握放松训练的方法技巧
n 方法：会谈法、贝克认知疗法、放松训练
n 过程：
（1）作业反馈：小美能够初步领悟其认知的歪曲，但对什么是合理的思维仍然有疑惑。
（2）回顾贝克认知疗法里的歪曲认知：一是灾难化，如果考不上大学，这辈子就完了；二是贴标签，学习成绩这么差，自己就是废人一个，是父母的累赘。以咨询师提问为主，启发、引导小美参与讨论。
针对第一个歪曲认知：灾难化，如果考不上大学，这辈子就完了。部分咨询记录摘要：
咨询师：你觉得你目前的考试焦虑情绪主要来自哪里呢？
小美：我希望自己可以考高分，考上大学，如果考不上大学，我这辈子就彻底完了。可是越这么希望，就越做不好。
咨询师：听起来在你眼中考上大学是人生的唯一出路，如果不读大学人生就没有任何希望了。
小美：对······现实就是这样，没有文凭在这个社会根本就没法生存。
咨询师：能不能具体和我聊聊你认为具备什么条件才能在这个社会上生存？
小美：要有高学历、很强的个人能力、能够在一家很知名的公司有一份高工资和发展的职位。
咨询师：很好，小美，你是个很要强也有较高自我要求的姑娘。你能不能估算一下你周围认识和了解到的人中，包括你的亲戚、长辈、同学的家长，也包括你在影视剧和报纸网络等其他地方了解的途径，有多少比例的人是达到你的要求的？
小美：这个，我估算不出来比例，不过这样生活的人不太多吧。
咨询师：那你会不会觉得那些没有达到这个标准的人都很失败呢，或者说他们的人生是不是都完了呢？
小美：当然不能这么说他们了，我舅舅虽然学历不高，但是自己开了公司，事业很成功的。
咨询师：你对舅舅的评价是他很成功，但是他学历也不高，也没有在知名的大公司里工作。所以······？（沉默，等待小美自己得出结论）
小美：所以，没有高学历的人也有可能获得成功。
咨询师：那么，没有考上大学的人，是不是这辈子就彻底完了呢？
小美：（短暂的笑了几秒后，沉默了十几秒）我明白您的意思了。

咨询师指出这是一种灾难化的思维，正是这种错误认知，让小美陷入到负性情绪之中。咨询师通过引导小美，帮助她建立合理的认知：针对一些还没有发生的事情， 我们可以有适当的焦虑，这样能激励我们做好更充分的准备，如果过分夸大结果的最糟糕程度，可能会增加我们紧张程度。

针对第二个歪曲认知：贴标签，学习成绩这么差，自己就是废人一个，是父母的累赘。部分咨询记录摘要：
咨询师：你觉得自己是一个废人，能不能解释一下是什么意思呢？
小美：就是觉得自己一无是处，什么都不如别人，什么都做不好，就是父母的累赘。
咨询师：刚才你提到的这个一无是处的自己，指的是那些范围呢？
小美：就是我这个人啊。
咨询师：你这个人包括你的特征和行为，比如你的头发、你的声音、你的呼吸、你为父母做的每一件事、你对同学朋友的态度，这些具体的东西才构成了“你”的存在，脱离了这些，只谈“我”和“自己”这个概念太抽象了，没有太大的意义，我们试着聊得具体一些，好不好？
小美：具体一些？
咨询师：是啊，刚才你的评价都是面向“我”这个抽象概念，那是不是别人的声音都比你好听？别人都比你更加孝顺父母呢？
小美：当然不是这样的，我很爱我的父母，也很希望他们开心。
咨询师：我能感受到你是个孝顺懂事的好姑娘。那么试着给自己一个更公平和全面一些的评价，好不好？试一试。
小美：我是一个学习成绩很差、担心自己考不上大学的学生；我是一个关心父母、希望父母开心的女儿；我是一个喜欢帮助朋友、唱歌好听、跑步很快的女孩儿······（有些迟疑的望着咨询师）
咨询师：很好，你现在对自己的评价就比刚才丰富很多了。
小美：我的感觉好像也好一些了，我上周末早上给父母做了早餐，他们很开心，我也很高兴很满足。其实，我一直都希望每次他们看到我的考试成绩也能够开心。不过，我的早餐也能让他们开心，我唱歌给他们听他们也很喜欢。
咨询师：小美，你很聪明，你已经基本掌握了我们之前讨论过的认知疗法，你回去以后可以再做一些类似的分析。

咨询师引导小美发现了以考试成绩不理想这一单一行为来描述整个个体的错误标签，并通过识别认知性错误和真实性验证技术帮助小美认识到她原有的观念是不符合实际的，过于概括化和极端的。通过结合实际情况对自身进行的更具体和客观的评价，让小美能自我觉察并加以改变。

（3） 肌肉放松训练
① 准备工作：靠在沙发上保持一个舒适的姿势；环境安静；光线不太亮等；
② 放松顺序：双手——双臂——双脚——下肢——头部——躯干
③ 放松方法：先使该部位紧张，并保持紧张状态10秒钟，然后慢慢放松，并注意体验放松时的感觉，如发热、沉重、温暖、愉快等。时间10分钟。
（4） 布置家庭作业：
① 留意自己出现的灾难化思维和贴标签思维，识别这些错误的认知。
② 析自己考试前优势，至少三条。

第四次咨询：2012年11月3日下午
n 目的：
（1） 巩固认知疗法，进一步改变求助者的习惯非理性认知
（2） 帮助求助者适度减轻考试焦虑
n 方法：贝克认知疗法、系统脱敏法
n 过程：
（1）作业反馈：小美能意识到自己的灾难化思维和贴标签思维，可以识别出一些错误的认知。
（2）采用贝克认知疗法，与小美讨论可以将自己的灾难化思维推论作为一种假设，然后鼓励小美在严格设计的行为模式或情境中对这一假设进行验证。对于贴标签的思维，要将自己的评价具体化，在现实中找到依据给出全面的评价。
（3）系统脱敏。
① 建立焦虑等级
编号
事件
单位
1
还有一个星期就要考试了
20
2
还有三天就要考试了
30
3
明天就要考试了 
40
4
我在去考场的路上 
50
5
我坐在考场上 
60
6
我拿到了试卷
70
7
我被几道题难住了
80
8
我想到了父母的话
90
9
考试失败我见到了父母、亲朋好友
100

② 通过放松训练形成松弛反应。
③ 按照焦虑等级，让来访者在大脑想象中循环使松弛反应抑制焦虑反应。
（3） 布置家庭作业：记录自己每天的焦虑程度，从1到10分，看一看每天的焦虑程度是否一样。

第三阶段：巩固与结束咨询阶段
第五次咨询：2012年11月10日下午
n 目的：
（1）巩固咨询效果
（2）采用系统脱敏疗法，缓解考试焦虑
（3）提高求助者的自信心
n 方法：会谈法、系统脱敏法
n 过程：
（1） 作业反馈：忧虑和担心状况减轻，睡眠有所好转，食欲渐渐增大，最大的变化是情绪的自控能力大幅提升，已经不再随意发脾气了。
（2） 按上次咨询建立好的焦虑事件等级表对求助者继续实施系统脱敏
（3） 进行积极自我暗示：让小美在客观评价自己的上，不断给自己积极的自我暗示，引导他在学习、生活上经常进行自我肯定和自我鼓励。
（4） 布置作业：在家中做想象脱敏训练，当达到前一个等级后再做下一个等级的训练。
第六次咨询：2012年11月17日下午
n 目的：
（1）巩固咨询效果
（2）结束咨询
n 方法：谈话法、测验法
n 过程：
（1）作业反馈：分享想象脱敏的效果，对不清晰的做法再进行指导。
（2）用SCL-90和SAS施测，并与咨询前对照。
（3）对前面的咨询过程进行总结，请小美谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中他的成长。
（4）肯定小美5次咨询来所取得的进步，积极鼓励用新的认知和行为模式面对未来生活。
八、 咨询效果评估
1．求助者的自我评估
对于考试的担心和焦虑有了明显的减轻，学习时候的注意力也有所改善，不会再出现控制不住的胡思乱想。改善最为明显的是情绪自控能力，已经不会出现容易愤怒和乱发脾气的情况了。现在心情也轻松多了，多于考试成绩的接受心态也平和多了。
2．咨询师的评估
从小美的精神面貌和言谈举止上，能够感觉到因认知的转变，能更客观的给予自己评价，不再极端的自我评价和缺乏自信，能积极应对考试焦虑，各方面基本恢复正常状态，咨询效果较为明显。
3．心理测验评定
（1） 《90项症状清单》（SCL—90）测验结果：
躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 惊恐 偏执 精神病性
2.3 1.9 1.7 2.0 2.2 1.9 1.3 1.4 1.4
（2） SAS量表测量标准分52分，为轻度焦虑。
结果显示，各因子分均有下降，但是焦虑和躯体化指标仍略高于正常范围，但从小美的行为和自我评价来看症状已基本消除。因此，需要小美在停止治疗后自己继续巩固自己的合理思维和练习缓解焦虑的技巧。