湖北省三级综合医院评审标准2011Word版.doc
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1、湖北省三级综合医院评审标准(2011版)评审内容分值检査重点检查方法4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度2设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等并制定相关制度,落实相关职责各管理组织定期召开工作会议,研究部署质量安全改进工作查医院文件及工作记录查会议记录4.2.3建立医疗风险预警机制,增强反应和处理能力2有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案职能部门工作人员熟悉应急预案查看相关资料随机抽查相关部门工作人员2名4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理3医疗质量管理职能部门每
2、月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1 次检查监控,并有记录随机抽查质量管理部门对麻醉科、产房、新生儿病房、重症医学科、手术室、急诊科、血透室中任意3个科室的检查、监控记录4.5.2.5规范围手术期抗菌药物的预防性使用,制定患者手术后诊疗计划4有I类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度查文件资料4.5.4.3重症医学科院感的管理2重症医学科应设置医疗区域、医疗辅助用房区域、污染区域和医务人员生活区域,各区域之间相互独立设置不同的进出通道,人流、物流流向合理对感染性疾病患者根据其传染途径实行相应的隔离措施,对经空气感染的患者,应安置在负压病房进行隔离治疗严格限制非医护人员的探访呼吸机严格按照消毒
3、技术规范要求进行消毒与灭菌,定期对呼吸机进行保养实地查看查工作记录 4.5.5.2落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度3有发热患者筛查的流程,并公示发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置,物流、人流分流;诊室有良好的通风消毒;其消毒要符合相关规定,避免在患者与疑似病例中交叉感染 现场查看现场查看传染病的登记及上报情况分值检査重点检查方法评审内容分值检査重点检查方法4.5.6.5急救设备齐备、完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用5医务人员防护用品:隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等查看医务人员防护用品4.5.7感染性疾病管理与持续改进 104.5.7.1执行传染病防治法
4、及相关法律、法规、规章和规范2规范传染病处理措施,门诊实行传染病预检、分诊制度,普通门诊无确诊或疑似的传染患者就诊医院有控制传染病传播的消毒隔离措施;不得超范围收治传染病患者其它科室收治患者一经确诊为传染病应立即转诊查看文件及资料;抽考2名医务人员抽考2名医务人员查看文件及资料现场查看措施落实情况查看文件及资料现场查看4.5.7.2按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者2感染性疾病科的设置要相对独立,内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊,并符合医院感染预防与控制要求感染性疾病科或传染病科门诊设置独立的挂号、收费室,呼吸道(发热)和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、
5、隔离观查室、处置室和抢救室感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、潜在污染区、污染区, 有工作人员通道和患者通道,病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况查看投诉记录查相关文件资料和记录5.7.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施, 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品, 并按照医疗废物管理条例处理废物2工作人员应遵循标准预防原则,在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后,应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒,必要时戴手套必需配备足够的个人防护用品,如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。应为就诊的呼吸道发
6、热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品,除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染外,均应先清洗后消毒或灭菌,病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性现场查看评审内容分值检査重点检查方法的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者,应当在标准预防的基础上,实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播4.5.8.5安全管理与服务加强生物安全管理,贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办
7、法、医疗废物管理条例和湖北省生物安全实验室备案管理规定等有关规定4设施和环境条件至少包括:自闭门、门上贴危害标识、能开启的窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染的其他个人防护装备如遇标本培养出可疑高致病菌,有上报疾控中心的程序,并有相应消毒和感染物处理程序及记录专人负责致病性病原微生物菌(毒)种及临床样本等感染性材料的管理工作有详细的存储、使用、转运、销毁记录,有感染性废弃物消毒处理方法和记录查阅文件与制度,及现场抽查 2 名相关人员对制度的了解情况查阅文件及落实情况现场查看相关设备查阅文件及记录现场查看文件和记录现
8、场查看文件和记录查阅备案批文4.5.12.5制定并实施控制输血感染的方案。3制定并实施控制输血感染的方案建立并执行输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度储血冰箱每周消毒一次,冰箱内空气培养每月一次并达到标准制定并执行血液报废程序和输血医疗废物收集、登记、灭菌、分类和移交处理并记录查输血科手卫生设施和员工每年定期健康体检及传染因子检测报告查输血感染制度与登记,疫情报告和调查处理结果查证储血冰箱定期消毒记录和空气培养检测报告查血液报废处理表单,查证输血医疗废物灭菌记录和分类移交双方登记评审内容分值检査重点检查方法4.5.13医院感染管理与持续改进 354.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全
9、3建立医院感染管理(三级网络)组织,明确各级管理组织职责, 医院感染管理委员会会议每年1-2次并做好记录合理配备医院感染专职医、护、技人员,按每250张床配备1人结合本院实际制定医院感染管理规章制度,有工作计划和总结, 有持续改进的措施查医院感染管理组织相关文件、会议记录及活动资料查医院开放床位数及专职人员文件查看各项规章制度、工作计划和总结4.5.13.2开展医院感染防控知识的培训与教育2有医院感染知识培训与教育计划、记录,应开展岗前培训和在职培训(涉及医、护、技及工勤人员)。每年培训频次不少于2次,专职人员参加省级以上培训每人每年至少1次查培训资料抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度,
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