医院分级管理标准.doc
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1、国家卫生部综合医院分级管理标准(试行草案)医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实行医院分级管理,可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制,完善各级医院功能,健全、巩固三级医疗防止体系,更好地发挥整体效应,达成充足合理运用有限卫生资源,促进科技发展,加强医德医风建设,不断提高医疗质量,更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性,支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。综合医院分级管理标准是从我国的实际情况出发,以现代科学管理的理论指导,总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验,由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、
2、北京医科大学等单位通过充足调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下:1.各级医院基本标准:本标准是各级医院都必须达成的标准,也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评估,与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的规定,不予通过,定为不合格医院,新申请开业的医院则不予批准。2.各级医院分等标准:根据任务和功能的不同,把医院分为三级,即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低,并参照必要的设施条件,分别划分为甲、乙、丙等,三级医院增设特等。3.评审鉴定标准:在数学模型评分办法建立前暂采用千分制办法评估。在评审中,合格医院按所得总分的分数段来评估等次
3、。甲等:分等标准考核须达900分以上(含900分)。乙等:分等标准考核须达750分至899分。丙等:分等标准考核在749分以下。(含749分)三级特等医院除达成三级甲等医院的标准外,还必须达成医院所必备的条件。4 .医院评审申请书:是医院向评审委员会申请的必备手续,也是评审委员会认定医院评审资格的重要依据。规定各医院必须严厉认真,实事求是地逐项填写、申报。5.标准的其他有关附件:是标准的具体指标,规定和考核检查要点等的说明。这次所形成的综合医院分级管理标准还很不完善,只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见,使之逐步完善。卫生院、基层医院(一级医院)标准一级医院是直接向具有
4、一定人口(10万)的社区提供医疗、防止、保健和康复服务的基层医疗卫生机构,是在我国实行初级卫生保健,实现“人人享有卫生保障”全球目的的基层医疗机构。一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件,达成本标准合格线才干参与等级评审。基本标准涉及以下七个方面:一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理规定相适应的医院规模。1.病床数不得少于20张。假如局限性上述限度,必须做出合理解释。2.病房每床单元必备设施达成规定规定(见附件六)。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.病床与医院正式职工人数之比为:11-1.4。5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%(非卫生技术人员,不得从事医疗
5、、医技和护理技术工作。)二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。(一)防止保健1.做好社区卫生防疫工作,涉及计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治,在上级卫生防疫部门指导下,实行卫生监督管理工作。2.积极开展妇幼保健工作,开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治,开展婚、育、产系统保健,推广科学接生等工作。3.做好计划生育手术和技术指导工作。4.采用多种形式开展健康教育,针对危害社区人群健康的因素,普及卫生知识,提高人群的自我保健能力和整体健康水平。(二)医疗服务1.完毕社区内常见病、多发病的门诊、住院(含家庭病床)诊治任务,进行急、重、危病人的维持生命体征的救
6、护,并组织转诊。2.向群众普及急救知识与技术,院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。(三)卫生行政管理1.在本地政府和上级卫生行政部门领导下,依据本地社会经济发展规划,协助制定和实行社区的初级卫生规划。2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动,逐步改善社区卫生状况。3.贯彻执行国家各种卫生法规,对社区内有关行业实行监督管理。4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导,培训乡村医生、卫生员和接生员。三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政
7、治工作。(一)必备制度根据1982年卫生部发布的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责有关规定,结合医院实际,必须认真制订和严格执行各项规章制度,重要涉及:1.医院工作制度。除一般医院工作制度,应涉及妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度,指导乡村医生等工作制度。2.各级各类人员岗位责任制。3.各项技术操作规程。4.职工继续教育制度。(二)信息管理1.按卫生部卫生记录工作制度(试行)的规定配合综合信息管理专(兼)职人员。2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与运用,且有成效。3.有图书管理制度,订有适量的医学图书和期刊。(三)财务管理1.设有财务机构或专职财会人员。2.会计凭证、帐薄、报
8、表符合会计制度。3.建立会计档案和管理制度。4.会计监督审计制度健全,严格遵守财经、物价纪律,不准乱收费。(四)设备管理1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度,保证医疗工作的需要。3.对重要设备建立的档案。(五)总务管理1.一般物资实行定额管理,有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2.积极、及时为全院服务,保证水、电、被服、膳食供应,各种设施及时维修。(六)建筑管理1.医院建筑符合卫生学规定,对旧建筑有维修制度,对不合理建筑有改造计划。2.不得使用危房,特别不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理(一)有专(兼)职人员负责全院质量管理,建立
9、健全逐级质量保证体系。(二)有全院质量管理方案,并认真贯彻。(三)院内感染的控制:1.控制感染组织应符合1988年卫生部建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定。2.有全院性控制感染方案。3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。4.有院内感染控制教育制度,医护人员必须树立无菌观念和进行对的的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。6.有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保治措施。7.消毒供应室应达成卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)的规定。五、思想政治工作与医德医风建设1.贯彻执行党的路线、方针、政策,党政工团齐抓共管,制定有关思想工作和医德医风建设的计划
10、,并组织实行。2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。3.认真贯彻执行医务人员医德规范及实行办法,开展和坚持岗位前教育制度。4.建立群众监督制度。5.根据调查,患者、社区或协议单位对医院的满意度达成规定。6.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.建立健全医院安全保卫管理制度,并有专人或兼职人员负责。2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案,并定期检查。3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。4.配备必要的消防设备。5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度,并严格执行。6.照明系统发生意外情况时,有安全的替代光源,保证应急的需要。七、医院环境1 .重视医院清
11、洁卫生,有保洁制度及措施,有专人负责。2.门诊、病房等医疗区严禁吸烟。3.重视院内绿化,有与医院占地相适应的绿化面积(涉及室内外花木种植、立体绿化)。4.对污物、污水进行无害化解决,解决后符合卫生学标准。5.门诊噪音不高于50分贝,病房、手术室噪音不高于38分贝。6.手术室一般照明为100米烛,工作面积综合照明2023-3000米烛。一级医院分等标准本标准是一级医院建设和发展的标准,也是其水平和质量的评价依据。一、科室设立科室设立应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。1.临床科学:应设立内科、外科 ,妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科,家庭病床科(组)等。2.医技科室:应设立
12、药剂室(含调配室)、化验室(检查中心有统一安排者可不规定)、放射室、手术室、处置室、供应室、病案记录室、图书室等。3.行政科室:设立院办公室(负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等)。4.防止保健(科)室:设立卫生防疫室、妇幼保健室(含计划生育技术指导)。二、人员配备要达成基本规定中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表:各种人员行政工勤人员%卫生技术人员%其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员中西医师(士)%护理%检查%放射%药剂%其它%15-20保健人员占卫生技术人员的25%以上。三、技术水平技术建设要从实际出发,能开展社区各科常见病、多发病的诊治,一般危重病人的救护服务。
13、基本规定:(一)医疗1.急诊医疗:对社区内急诊病例能24小时应诊(涉及出诊)。2.内、儿科:对的解决常见病,并能对疑难病症进行恰当解决与转诊。能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救解决。掌握本地传染病的治疗和消毒隔离技术。3.外科、妇产科:能对外科急腹症做出临床诊断和及时、对的的解决。能开展一般上腹部手术。(三)教学1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。2.能接受卫校学生部分临床学习。四、医院管理1.院长应熟悉一级医院的管理,通过医院管理专业短期培训。2.医院有长远发展规划和具体实行环节。3.医院职工对院领导工作满意度80%。4.社
14、区、协议单位和病人对医院满意度80%。5.信息管理:掌握人群各种传染病发病情况,建立健全传染病登记报告制度。登记合格率95%,漏报率0.5%。做好医院记录工作,配备记录人员掌握社区人口、生命、疾病(多发病、慢性病、地方病)的动态资料,及时分析和提出对策;按规定及时准确完毕各种卫生记录报表。建立病案管理制度,有专人或兼职人员负责,逐步按国际疾病分类(ICD)进行管理,规定门诊有病历,住院书写完整病历;按标准书写,甲级病历80%,杜绝丙级病历。五、重要科室基本设备详见(附件七)。六、各项记录指标1.入院诊断与出院诊断符合率85%2.手术前后诊断符合率95%3.门诊转诊率20%4.单病种治愈好转率:
15、与同级医院相比,在平均水平上5.单病种病死率:与同级医院相比,在平均水平上6.单病种重危病人抢救成功率:与同级医院相比,在平均水平上7.住院病人转院率3%8.护理技术操作合格率85%9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数:010.院内感染率3%11.无菌手术切口感染率1%12.一人一针一管执行率100%13.常规器械消毒菌合格率100%14.病床使用率60%15.年病床周转次数32次16.平均住院日6天17.门诊处方合格率98%18.门诊病历书写合格率90%19.住院病历书写合格率98%20.甲级X光片率40%21.护理五种表格书写合格率85%22.二级以上医疗责任事故发生次数 023.设备运用率80
16、%24.特殊诊断设备检查阳性率20%(重要指B超)25.07岁儿童建卡率 农村98% 城市100%26.麻疹活疫苗接种率 农村90%城市95%27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村90% 城市95%28.白百破疫苗接种率农村90%城市95%29.卡介苗接种率 农村90% 城市95%30.四苗全程覆盖率 农村85%城市92.5%31.妇女病查治率 农村60%城市90% 32.围产儿死亡率 农村20% 城市90%33.产前检查率农村80% 城市95%34.新法接生率95%35. 产后访视率农村70% 城市80%36.卫生技术人员三基考核合格率100%37.急救物品完好率100%38.基础护理合格率80
17、%39.一级护理合格率80%一级医院分等鉴定标准医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价,并制定改善措施。地(市)医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。一、一级甲等医院医院建设成绩显著,科室设立、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平,经考核达成900分及以上。二、一级乙等医院医院建设成绩尚好,其科室设立、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。三、一级丙等医院医院建设有一定成绩,基本标准考核合格,但与分等标准规定尚有较大差距。
18、经综合考核检查在749分以下(含749分)。丙等医院应有切实可行的改善措施和发展规划。二级医院标准二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、防止、保健、康复服务的卫生机构,是三级医疗卫生体系中的中间层次。二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件,达成本标准合格线者才干参与等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理规定相适应的医院规模。1.病床不少于100张。2.每床单元必备设施达成规定的规定(见附件六)。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职
19、工人数之比为11.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、防止保健和康复服务。1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。2.开展平常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接受成批病员进行院内急救。3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内防止保健和康复服务工作。二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。2.能承担中档
20、卫生学校临床教学及中档以上医学卫生学校学生的临床实习任务。3.能承担省或市级科研项目。(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、防止保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实行方案及其考核与评价办法。(一)组织管理必备的有:1.行政管理组织2.医疗、防止、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据1982年卫生部发布的
21、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责的规定和关规定,结合医院实际,必须认真制订一整套切实可行的规章制度,并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应涉及:1.医院工作制度2.各级各类人员岗位责任制3.各项技术操作规程4.职工继续教育制度(三)行政管理1.有健全的行政管理组织,有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、年度工作计划,季度安排和完毕计划的进度、指标、措施、环节、以及检查总结。3 .医院有各项行政管理工作制度,并组织实行。必备的制度有:各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院
22、领导要经常进一步科室、社区了解情况、征求意见,改善工作。(四)医疗管理1.有健全的医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度,有一位副院分管医疗工作。2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实行。3.有健全的医疗工作制度,切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。4.建立健全医疗质量管理组织,定期活动,对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价,并提出改善意见。必备的质量管理组织有:医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。5.加强业务人员的技术培训、考核,建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格的技术人员,不得直接从事医疗医技和护理技术工
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