价值医疗在我国临床中的应用及存在问题研究.pdf
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1、价值医疗在我国临床中的应用及存在问题研究刘雅馨1,2文进2摘要:价值医疗是一种新兴的医疗服务模式,包含健康成果和医疗成本两个方面,目的在于以相对最低的成本提供相对最优的医疗服务,为患者创造更多的价值,优化医疗资源配置。但它在我国医院的推行与发展也面临许多问题和挑战,包括患者医学信息伦理问题、患者就医体验降低问题、加重医务工作者负担以及各学科间协调性不足与跨区域优质医疗资源输出能力不足等。我国价值医疗发展应注意以患者为中心实现资源统筹,加强患者信息保护,实现以价值为导向的绩效考核促进医务工作者改革积极性。关键词:价值医疗,医院管理,伦理问题中图分类号:R-05文献标识码:A文章编号:1002-0
2、772(2024)08-0022-04DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2024.08.08Research on the Application and Issues of Value-Based Healthcare in Clinical Practice in ChinaLIU Yaxin1,2,WEN Jin21.West China School of Public Health,Sichuan University,Chengdu 610041,China;2.Institute of Hospital Management,West ChinaHosp
3、ital,Sichuan University,Chengdu 610041,ChinaAbstract:Value-basedhealthcareisanascenthealthcareservicemodelwhichencompassesbothhealthoutcomesandmedicalcosts.Itsaimistoproviderelativelyoptimalhealthcareservicesatrelativelylowercosts,whileconcurrentlycreatingmorevalueforpatientsandoptimizingtheallocati
4、onofmedicalresources.ThedevelopmentofsuchamodelinChinafacesmanyissuesandchallenges,suchasethicalissuesrelatedtopatientmedicalinformation,undesirablepatientmedicalexperience,increasedburdenonmedicalpersonnel,insufficientcoordinationamongdifferentdisciplinesandlimitedcapacitytodistributehigh-qualityme
5、dicalresourcesacrossregions.Thedevelopmentofvalue-basedhealthcareinChinashouldfocusonpromotingpatient-centered resource allocation,strengthening patient information protection,and implementing value-oriented performanceassessmentstoencouragemedicalstaffreforminitiatives.Key Words:value-basedhealthca
6、re,hospitaladministration,ethicalissues无效治疗造成的医疗资源浪费及医疗成本持续上升等问题广泛存在。在医疗总费用居高不下的压力下,降低低效甚至无效的医疗行为,提升医疗服务“性价比”成为全球医疗界关注的重要课题。价值医疗(value-basedhealth-care,VBHC)自提出以来掀起了以价值为导向的医疗服务模式改革热潮。在国际范围内,世界各地多个国家已基于VBHC 展开实践。美国早在 2010 年就着手建立基于价值的医疗体系1,目前已建立 7 类、84 种 VBHC 服务支付模型2。2017 年,9 家欧洲领先的大学医院成立欧洲大学联盟以提升欧洲的医
7、疗价值,从医院管理角度绘制了 VBHC的实施蓝图3。已有证据表明 VBHC 在减少成本和提高医疗效率方面有巨大潜力4,达到提高患者满意度、缩短住院时间、缩减医疗成本等效果5。1VBHC 的概念及其测量1.1VBHC 的概念VBHC 的概念在 2006 年由 Porter 教授提出,2010 年将医疗的价值进一步定义为在一定周期内,每一美元能实现的医疗结果6-7。并认为医疗价值=医疗结果/医疗成本。也有文献将价值的计算定义为价值=质量/成本,故医疗价值的衡量包括成本和医疗结局两个方面,通过两者的比值计算得到医疗价值8-10。出于统一单位的考虑,有部分学者认为需要以货币单位来衡量医疗质量,也即用具
8、体费用表现价值9。医疗价值的分子可以用医疗质量或医疗结果来表示,医疗结果主要指患者接受医疗服务后的健康状态,此外还包括了医疗服务的可及性及满意度等维度11。目前大多数学者选择以医疗结果作为计算价值的分子。基于以上价值的定义,文献提出 VBHC 是通过识别患者一系列共同健康需求,按照需求组成相关医疗团队以价值指导医疗活动的一种医疗服务模式。以价值为中心的医疗服务从微观上看表现为患者为中心的医疗服务(patient-cen-teredcare)12。在宏观层面价值的系统框架包括患者及医疗系统中所有参与者(如家属、医生、支付方、供给方等1.四川大学华西公共卫生学院四川成都6100412.四川大学华西
9、医院医院管理研究所四川成都610041作者简介:刘雅馨(2000-),女,硕士研究生,研究方向:价值医疗。通信作者:文进(1974-),男,博士,教授,研究方向:循证医疗管理与决策、价值医疗。E-mail:医疗机构伦理医学与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期22Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.739 所有利益相关方)7,12,实现系统内所有利益相关方的价值最优,另有学者认为可将价值的衡量进一步扩展至社会层面9。显然,VBHC 的核心是基于成本的医疗结果改进,目的在于以相对最低的成本提供相对最优的医疗
10、服务,为患者创造更多的价值。并表现出以下特点:(1)VBHC 以一系列相互关联的疾病状况作为单元,基于医疗单元测量结果及成本。(2)VBHC 强调了结果指标的不可替代性。单纯地控制过程指标并不能直接实现最佳医疗结果,医疗结果也不等同于患者满意度,而是反映患者健康状态改善的一系列多维度指标。(3)侧重点在于提供高价值的医疗服务,而非仅关注缩减成本。1.2VBHC 的测量根据上述 VBHC 的概念,价值的测量主要涉及健康结果(或医疗质量)以及医疗成本两方面内容。目前国际范围内主要采用 Porter 教授的三层框架测量医疗结果,在健康状态层级使用最多的是院内死亡率指标,第二层治疗过程上最常见的指标为
11、住院时间及短期并发症发生率,第三层指标在实践中被纳入的较少,通常以患者自我报告的健康状态作为第三层可持续指标。见图 1。存活率健康/康复的程度第一层达到/持续的健康状态第二层治疗过程康复时间及恢复正常活动所需时间治疗或护理过程中的不当行为第三层健康状态的可持续性复发情况治疗的长期结果图 1VBHC 结果测量结构图成本的测量按照不同的视角可分为医疗服务提供方、支付方(政府机构或保险公司等)以及患者视角。不同视角下所采取的成本计算方式不同。患者视角主要测量自费医疗费用;支付方成本测量主要使用医疗服务收费、医保费用等数据;提供方主要采用时间驱动的作业成本法(time-drivenactivity-b
12、asedcosting,TDABC)进行成本测量。有文献通过系统评价,显示时间驱动的作业成本核算方法在成本测量及成本节约上显示出一定优势13。TDABC 通过测量资源投入的单位成本及实施活动所需的时间和资源数量两个参数估计成本,能较好地满足 VBHC 的测量需要。由此可见,VBHC 的测量不同于传统的模式,而是需要根据不同的疾病状态或患者需求确定个性化的循环周期以及测量单元。不同的疾病类型或需求类型要基于循证的临床指南来确定不同的评价标准体系。在成本的计算上也要转变传统以投入量进行统计的方式。VBHC 的目标是指在既定成本下实现最优医疗效果,包括提升医疗服务的疗效提供高 VBHC,以及控制成本
13、减少低 VBHC 服务两方面内容。VBHC 的服务模式是医疗服务公益性的最佳表现形式14,能对医院发展提供重要指导,优化医疗资源的配置,减少医疗资源的浪费。2我国医院推行 VBHC 面临的现实问题2.1患者数据使用中的医学信息伦理问题一方面价值的计算依赖于较为全面的结果数据,依赖于完善的电子信息平台,目前大多数医疗机构还未建立起相适应的信息平台,无法满足 VBHC 的测量条件。另一方面目前我国对患者健康信息的收集处理缺乏明确的法律规定15。缺乏法律层面对个人健康信息的保护16,难以实现大规模的信息化发展。例如,德国通过了数字医疗法案能为患者信息提供法律层面的支持,保护个人隐私,为 VBHC 的
14、实施提供极大便利17。我国对医学信息的伦理问题研究尚不完善,VBHC 在发展的过程中要注意随之而来的电子病历及电子健康档案的伦理问题,包括患者信息保护、隐私保护、知情权等。医院要遵循知情同意原则、安全性原则、公正原则、风险收益原则、逐步发展原则等电子健康发展基本的伦理原则18。2.2患者就医体验无法满足患者可能存在传统伦理道德观念,存在过度医疗的心理需求,追求尽可能多的医疗检查和复杂的医疗程序19。医患双方存在信息不对等现象,若医疗服务提供方一味地降低低价值的医疗活动,患者由于专业知识的缺乏,可能无法接受这一活动,从而形成负面的就医体验。2.3学科间区域间协调性不足VBHC 打破了传统的组织架
15、构,围绕患者需求组合各个学科。目前按科室进行管理的模式使得学科间的联动存在一定局限。未来要根据医疗价值对健康服务体系进行全面的变革及根本性的重组20。发展基于医疗单元的项目组,对学科间的相互交流合作、协调配合提出了更高的要求。在跨区域医疗团队建设上,虽然近年来我国基层医疗在数量及硬件设施方面均得到一定改善,我国基层的医疗服务能力实力不足的现象仍然存在21,变革的积极性不强,难以实现区域间的联动。2.4VBHC 对医疗服务提供者提出了新的挑战医务人员作为实施 VBHC 的主要践行者,在实践中面临以下三个方面的挑战:(1)高价值的医疗服务依赖于医价值医疗在我国临床中的应用及存在问题研究刘雅馨等医学
16、与哲学 2024年 4月第 45卷第8期总第 739 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.8,Total No.73923务工作者的专业技能及技术经验,对医生的个人能力提出更高要求。(2)为防止医患纠纷,大多数医生会采取防御性医疗行为,提供繁杂的医疗服务22。VBHC 的实施一定程度上遏制了防御性医疗行为的产生,这也意味着医务人员将会在一定程度上面临更多医疗纠纷的挑战,加大了医务人员与患者沟通的难度。(3)团队内难以形成以价值为中心的共识。有文献经过访谈显示部分医生会认为以价值为中心的医疗服务模式会带来更多的行政负担23。综上所述,医务人员在
17、个人能力提升及以思维导向转变上均面临一定挑战,需要在未来进一步开展培训及人才培养工作以实现 VBHC 的长期可持续性发展。3VBHC 实现对策3.1推进以价值为中心的多方统一在马克思科学技术方法论中就有移植、交叉与跨学科的研究方法,这是创造性思维下非常有效的研究方法,通过多学科或跨学科研究,能实现单一学科无法达到的创新成果。将这一研究方法与 VBHC 的内涵相契合。学科联动不仅是院内不同科室间加强交流学习,实现多学科协作诊疗,也是宏观层面的学科交叉,将医学与管理学、经济学、信息科学等多学科融合,以患者需求为中心,达到“1+12”的效果。具体表现为以下三个方面:(1)医疗服务供给方改革。改变原有
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