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腹部检查 腹部的范围以膈为顶，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，下至耻骨联合和腹股沟，后面为脊柱及腰肌。其内有消化系统、泌尿系统、部分生殖系统及脾和肾上腺等。由于腹腔脏器很多，且又互相交错重叠，故体检时正常脏器部分与异常肿块容易混淆，因此需要仔细检查 及辨别。腹部体检中以触诊为主，尤以脏器触诊最为重要。不论任何现代化的特殊检查方法，目前尚无法代替医生的体检。因此，在腹部疾病的诊断中，腹部体检就显得更为重要。 第一节 腹部体表标志及分区 为了准确描述和记录脏器及病变的位置，熟悉腹部体表标志和分区及其内在脏器十分必要。现将常用分区及标志介绍如下： 一、腹部体表标志 1.胸骨剑突。 2.肋弓下缘 肋弓系由第810肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。 3.腹上角 为两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及肝测量。 4.脐 为腹部中心，位于34腰椎之间，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。 5.髂前上棘 髂嵴前方突出点，为九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。 6.腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延续，常用做手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。 7.腹中线(腹白线) 前腹壁上两腹直肌间的腱性正中线，由三种扁平腹肌腱膜的交叉纤维构成。为前正中线的延续，为四区分法的垂直线，此处易有白线疝。 8.腹股沟韧带 两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉标志，并为腹股沟疝的通过部位(腹股沟管或腹股沟三角)。 9.脊肋角(图8-3) 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置。 10.腹直肌腱划 在腹直肌表面可见到数条横沟即为腱划的体表投影。有3条：脐部正中线两侧、剑突与脐之间正中线之两侧、与剑突尖平齐之正中线两侧。 11.第12肋骨。 二、腹部分区(abdominal areas) 依据腹部自然标志及若干人为画线将腹部分为几个区域。常用的是九区法和四区法。 1.九区法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为左右髂前上棘连线，两条垂直线是左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部(图8-4)。各区的脏器分布情况如下： (1)右上腹部(右季肋部，right hypochondrial region)肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。 (2)左上腹部(左季肋部，left hypochondrial region)胃、脾、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 (3)上腹部(epigastric region)胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 (4)右侧腹部(右腰部，right lumber region)升结肠、空肠、右肾。 (5)左侧腹部(左腰部，left lumber region)降结肠、空肠或回肠，左肾。 (6)中腹部(脐部，umbilieal region)十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。 (7)右下腹部(右髂部，right iliac region)盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。 (8)左下腹部(左髂部，left iliac region)乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。 (9)下腹部(hypogastric region)回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。 2.四区法 通过脐分别划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四个区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹(图8-5)。各区所包含的主要脏器如下。 (1)右上腹(right upper quadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉。 (2)右下腹(right lower quadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的右侧输卵管、男性的右侧精索、右输尿管。 (3)左上腹(left upper quadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉。 (4)左下腹(left lower quadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性的左侧卵巢和输卵管、男性的左侧精索、左输尿管。 (三)七区法 七区法与九区法相近，即在九区法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。计为左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区(图8-6)。各区的主要脏器分布情况如下。 1.左上腹部(left upper abdominal region) 脾、胃、左肾、左肾上腺、胰尾、结肠脾曲、降结肠。 2.左下腹部(left lower abdominal region) 降结肠、乙状结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。 3.上腹部(epigastric region) 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉。 4.脐部(umbilical region) 十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。 5.下腹部(hypogastric region) 回肠、乙状结肠及直肠、输尿管、胀大的膀胱和增大的子宫。 6.右上腹部(right upper abdominal region) 肝右叶、胆囊、右肾、右肾上腺、结肠肝曲。 7.右下腹部(right lower abdominal region) 回盲部、阑尾、右输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。第二节 视诊 一、 腹部视诊要点 1.嘱病人解小便以排空膀胱。 2.保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。 3.被检查者取仰卧位，两下肢伸直，充分暴露腹部。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与病人腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从病人足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。 4.必要时可嘱病人取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。 二、腹部视诊的内容 主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉、以及腹部搏动等。 (一)腹部外形(图8-7) 1.正常腹部外形的描述 (1)腹部平坦(图8-8) 是指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。 (2)腹部饱满 是指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿(尤其餐后)。 (3)腹部低平 是指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。 2腹部外形的异常改变 (1)腹部膨隆(abdominal bulge)平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。 1)全腹膨隆 全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圆形。常见于下列情况。 腹腔积液 当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，称为蛙腹(frog belly)(图8-9)。侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症(图8-10)、心力衰竭(图8-11)、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹水、结核性腹膜炎及肝吸虫病的肝肿大与腹水等(图8-12)。 胃肠积气 胃肠内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。 腹内巨大包块 见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤、腹膜假性粘液瘤(图8-13)、特大肝海绵状血管瘤等(图8-14)。 其他 妊娠晚期、肥胖、疟疾等，腹部外形亦为球状全腹膨隆。为详细观察全腹膨隆的程度和变化，常需测量腹围，方法为：让患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长即为腹围(脐周腹围)，通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长(最大腹围)，同时记录。定期在同样条件下测量比较，观察其变化(图8-15)。 2)局部膨隆 腹部的局限性膨隆常见于脏器肿大、 肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。观察时应注意膨隆的部位、大小、外形，是否随呼吸或随体位而改变，有无搏动等。 膨隆的部位 上腹中部膨隆 常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。 右上腹膨隆 常见于肝肿大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。 左上腹膨隆 常见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。 腰部膨隆 见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。 脐部膨隆 常因脐疝、腹部炎症性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。 下腹膨隆 常见于子宫增大(妊娠、肌瘤等)，膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆 见于回盲部结核或肿瘤，克隆病及阑尾周围脓肿等。 左下腹膨隆 见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。 此外,还可因肿大而下垂的肾或卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。 腹壁包块和腹内包块均可引起局部膨隆，二者的鉴别方法是：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；若不明显或消失，则提示肿块在腹腔内(图8-16)。 膨隆的外形 局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症(图8-17、图8-18)等。 膨隆有无搏动 膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。 膨隆与体位 腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾，带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。 膨隆与呼吸 随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。(2)腹部凹陷(abdominal retraction)仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。 1)全腹凹陷 仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoid abdomen)(图8-19)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤(图8-20)等，也见于垂体前叶功能减退(Sheehan病)、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。 2)局部凹陷 多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。当病人由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出，可予鉴别。 (二)呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主(视频8-1)，在成年女性则以胸式呼吸为主(视频8-2)。常见的呼吸运动异常： 1.腹式呼吸减弱 常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致。 2.腹式呼吸消失 常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。 3.腹式呼吸增强 较少见，可见于癔病性呼吸或胸腔疾病（积液等）。 (三)腹壁皮肤 此处仅介绍腹部皮肤检查的注意事项 1.皮疹(tetter)不同种类的皮疹提示不同疾病，如： (1)充血性或出血性皮疹 常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。 (2)紫癜或荨麻疹 可能是腹痛的病因(图8-21和图8-22)。 (3)疱疹 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意(图8-23)。 2.色素(pigment)正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。常见的异常情况有： (1)褐色素沉着 散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱摺处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。 (2)库伦(Cullen)与特纳(Grey-Turner)征 脐部周围皮下迁移性瘀斑，皮肤呈蓝色，称库伦征，见于急性出血性胰腺炎或宫外孕破裂等。此征有时可出在现左腰部，使此部位皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为特纳征。 (3)腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤(图8-24、图8-25)。 此外长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需注意辨别。 3.腹纹(abdominal marking)包括白纹、紫纹和妊娠纹，多分布于下腹部。 (1)白纹 是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。 (2)妊娠纹 出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致(图8-26)。 (3)紫纹(striae) 出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象，由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色(图8-27)。 4.瘢痕(scars) 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。 5.疝(hernia) 腹部疝为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。腹壁可见的疝多为腹外疝。常见的有以下几种：(图8-28） (1)脐疝 多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者； (2)白线疝 可见于先天性两侧腹直肌闭合不良者； (3)切口疝 见于手术瘢痕愈合不良处（图8-29）； (4)股疝 位于腹股沟韧带中部，多见于女性； (5)腹股沟斜疝 偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛(图8-30、图8-31)。 6.脐(umbilicus) (1)凸出或凹陷 正常情况下脐与腹壁相平或稍凹陷，儿童或腹壁薄者脐可稍突出。若脐部向外明显突出，见于腹内压力增高，如腹水或妊娠时。肥胖时虽腹部膨窿，但脐部凹陷。此点有助于鉴别肥胖与腹内压增高(图8-32、图8-33、图8-34)。 (2)脐凹分泌物 分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管未闭的征象。 (3)脐部溃烂 可能为化脓性或结核性炎症；如溃疡坚硬、固定而突出，多为癌性。 7.腹部体毛 男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部(图8-35)；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚(图8-36)。异常改变有： (1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征(图8-37)。 (2)腹部体毛稀少 见于垂体前叶功能减退症(图8-38)、粘液性水肿和性腺功能减退症。 (四)腹壁静脉 正常情况下腹壁静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，明显消瘦和腹壁松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但较直，并不迂曲、怒张。若腹壁静脉明显且有曲张现象，表示已有侧枝循环建立，多见于门静脉、上腔静脉及下腔静脉三大静脉阻塞引起。腹压增加的情况如腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等也可见静脉暴露。 为辨别腹壁静脉曲张的来源需检查其血流方向。 1.检查方法 (1)选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后示指固定原位阻断血流；中指挤出该段静脉内血液至一定距离，不超过静脉分支点。 (2)中指放开。若此段静脉迅速又被充盈，说明此静脉血流流向为从中指向示指方向；如不充盈，则血流方向相反。 (3)中指仍压原处，为阻断血流，以示指挤出一段静脉血后放开，若此段静脉迅速又被充盈，说明静脉血流方向为从示指向中指方向(动画8-1)。 2.结果判定 (1)肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。典型的可呈“海蛇神头(caput medusae)”样扩张现象，但罕见。静脉血流方向与正常人相同，即脐以上者向上流，脐以下者向下流(图8-39)。 (2)下腔静脉阻塞时，腹部两侧浅静脉皆见扩张或曲张，有时延及胸壁两侧，脐上下的静脉血流方向皆向上(图8-40)。 (3)上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方（图8-41）。 五)胃肠型和蠕动波 正常成年人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，在小儿、腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。病理情况下可见于胃肠道梗阻者。 1.胃肠型(gastral or intestinal pattern) 胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型(图8-42、图8-43)。 2.蠕动波(peristalsis) 指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。 (六)上腹部搏动 上腹部搏动大多数系由腹主动脉搏动传导所致，可见于正常较瘦者。病理情况下常见的有以下两种： 1.腹主动脉瘤或肝血管瘤时在上腹部可见明显搏动。 2.二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，于吸气时可在上腹部见到明显搏动。 两者鉴别的方法：用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。 第三节 触诊 触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。 一、腹部触诊检查要点 1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位(图8-46)。 2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。 3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部(图8-47)。 4.若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。 5.合理应用不同触诊法。如浅部触诊法(图8-48)，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。 二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下： (一)腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。 1.腹壁紧张度增加 (1)全腹紧张度增加 有以下几种： 1)腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。 2)板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。 3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韧感 指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。 (2)腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。 另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。 2.腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。 (1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。 (2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。二)压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。 1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。 (1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。 (2)临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。 腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。 (3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位(动画8-2) 1)阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。这是阑尾病变的标志(图8-49、图8-50、图8-51)。 2)胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志(图8-52)。 3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部压痛。 4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。 5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。 2.反跳痛(rebound tenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈抽痛，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛(图8-53)。 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。 (三)腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将腹腔内假肿块与病理性包块区别开来。 1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官(图8-54) (1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。 (2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。 (3)横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。 (4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。 (5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。 (6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。 (7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。 (8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。 2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下： (1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如: 上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石； 右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块； 左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。 两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。 右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。 左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。 下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。 无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。 腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。 (2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如: 胆囊肿大多呈梨形； 脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹； 肿大的肝脏，其下缘多较锐利； 肾肿大的下极仍呈半圆形； 索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等； 腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形； 形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块； (3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。 (4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。 (5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如： 巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。 腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。 胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。 如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。 (6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。 若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。 若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。 (7)肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。 (8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。 移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。 若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。 若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。 (9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。 (10)肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关(图8-55)。 3.上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。 (1)胃癌 多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。 (2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。 (3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。 4.左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。 (1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube区缩小或消失。 (2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。 (3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。 5.右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。 (1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：(动画8-3) 1)病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。 2)肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。 3)肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。 4)脂肪肝 肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。 5)淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。 6)淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。 (2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征)，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。 6.脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。 (1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。 (2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。 (3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。 7.左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。 (1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。 (2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。 8.右下腹部包块 多是盲肠、阑