腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石的效果分析.pdf

中外医疗China&Foreign Medical Treatment2024 NO.2中外医疗 China&Foreign Medical Treatment临 床 医 学临 床 医 学腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石的效果分析刘臻，赵振坤，井全超高邮市中医医院外科，江苏扬州 225600摘要 目的 研究腹腔镜胆总管切开一期缝合术的临床疗效。方法 方便选取 2020年 1月2022年 12月高邮市中医医院收治的符合入院标准的81例胆总管结石患者为研究对象，依据胆总管缝合方式不同分为对照组和观察组，其中45例对照组患者采取T管引流术，36例观察组患者采取一期缝合术。比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后肛门排气时间、住院总费用、术后并发症发生率等。结果 两组术中出血量对比，差异无统计学意义（P0.05）。观察组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用均少于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。观察组并发症发生率为13.89，低于对照组的28.89，差异有统计学意义（2=9.592，P0.05).The operation time,postoperative anal exhaust time,postoperative hospitalization time and total hospitalization cost in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(all P0.05).The incidence of complications in the observation group was 13.89%,which was lower than 28.89%in the control group,and the difference was statistically significant(2=9.592,P0.05），具有可比性。经本院医学伦理委员会审批，启动此项临床研究。1.2 纳入与排除标准纳入标准：首次以腹部磁共振胰胆管成像（Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography,MRCP）、彩超等检查明确为胆总管结石，且胆总管直径8 mm 者；既往无胃、十二指肠及肝胆系统外科治疗史者；年龄 1875 岁者；术中证明与术前诊断一致，为胆总管结石者；部分患有高血压、糖尿病等基础病但平时服药控制良好者；术前合并肝功能异常均经保肝降酶退黄治疗后符合手术安全范围，术前均评估无手术禁忌，且取得家属同意，签署手术同意书者。排除标准：患有胰腺炎、胰腺癌、肝管狭窄综合征等疾病者；肝胆系统急性炎症者；合并严重的脏器功能障碍者；按照预定术式治疗未成功者。1.3 方法观察组麻醉满意后取平卧位，常规消毒铺巾，建立气腹。按四孔法（剑突下Trocar孔较常规偏右11.5 cm）进行腹腔镜胆道切开取石和胆切除术。显露胆囊三角，分离胆囊动脉及胆囊管，确定胆囊动脉后夹闭后切断，然后夹闭胆囊管，为使牵引分离方便操作，胆囊管夹闭后暂不离断，然后游离全部胆囊作为牵引，进一步显露胆总管。细针穿刺见胆汁流出确认胆总管后，选择胆管切口于胆囊管、肝总管和胆总管交界处平面，采用通电细针纵向打开胆总管前壁约1 cm（可根据胆总管结石适当延长），置入胆道镜探查胆总管，上至左右肝管分叉处，下至十二指肠乳头，采用生理盐水冲洗、胆道镜取石篮取出胆总管结石，反复探查确保结石取尽、胆总管下端通畅、管壁无炎症水肿及Oddi括约肌功能正常后行胆总管一期缝合术，采用5-0可吸收线间断缝合胆总管前壁（胆总管表面浆膜层可不缝合），然后切除胆囊，于小网膜孔常规放置腹腔引流管一根7-8。对照组行胆道探查取石后常规选择合适的 T管引流，5-0可吸收线间断缝合胆管壁后，行注水试验确保无胆汁渗漏，自剑突下 Trocar 孔处引出 T 管外接引流袋。术后 2个月门诊做胆管造影检查，明确胆道通畅后拔除T管。1.4 观察指标观察两组围术期指标，包含术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后肛门排气时间和住院总费用。记录两组术后并发症，如胆漏、胆道出血、胆道感染、胆道狭窄、胃肠功能紊乱、腹腔感染、胆管残余结石，对比术后总并发症的发生率。记录患者结石复发情况，随访时间确定为半年。1.5 统计方法采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料（围术期指标）符合正态分布，以（x s）表示，进行 t 检验；计数资料（并发症发生率）以例数（n）和率（%）表示，进行 2检验。P0.05）。观察组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用均低于对照组，差异有统计学意义（P均0.05），见表1。2.2 两组患者术后并发症发生率比较观察组并发症发生率为 13.89，低于对照组并发症发生率的 28.89，差异有统计学意义（P0.05）；观察组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院总费用均低于对照组（P 均0.05）。与既往研究结论一致7。值得关注的是，本研究观察组术后肛门排气时间要明显早于对照组（P0.05）。有研究称，各种手术中都会存在应激反应，但过度的应激反应会抑制机体免疫、影响胃肠蠕动，不利于术后恢复13。而本研究中，一期缝合术减少了在胆管壁上操作的时间，有效减少对胆管的刺激，缩短手术时间，避免了 T 管对胆管黏膜的损伤，因而能够明显减轻患者的应激反应，术后更快地恢复胃肠功能，达到了较为满意的手术效果。李诚财14研究显示腹腔镜胆总管切开一期缝合组的总并发症发生率为 2.94，保留 T 管组的总并发症发生率为 21.88，显示微创一期缝合术能更有效地降低术后总并发症发生率。本研究表明，观察组术后总并发症发生率为 13.89，低于对照组的 28.89（P0.05），且与上述研究符合，究其原因，可能与避免 T 管脱落或长期刺激压迫相关，因表1两组患者围术期指标比较（x s）组别观察组（n=36）对照组（n=45）t值P值术中出血量（mL）36.311.134.98.30.6290.338手术时间（min）92.69.8113.218.6-6.4010.001术后肛门排气时间（d）1.390.253.010.67-15.0410.001术后住院时间（d）7.631.2912.951.79-15.5530.001住院总费用（万元）2.310.272.750.49-5.1410.001表2两组患者术后并发症发生率比较组别观察组对照组2值P值例数3645胆道出血（n）13胆漏（n）32胆道感染（n）02胆道狭窄（n）00胃肠功能紊乱（n）14腹腔感染（n）02胆管残余结石（n）00发生率（）13.8928.899.5920.005522024 NO.2中外医疗China&Foreign Medical TreatmentChina&Foreign Medical Treatment 中外医疗临 床 医 学临 床 医 学此对于合适的患者，应该尽量开展腹腔镜一期缝合术，而非 T 管引流术。当前研究显示，两组患者均未出现结石复发，有可能与样本量较少、随访时间过短等有一定的关系。但是，观察组术后胆漏 3例，而对照组 2例。而邓琰等15在其研究中提供了数据，一期缝合组 42 例中出现了 4 例胆漏，保留 T管组78例出现了1例胆漏，也提示了采取一期缝合术的胆漏出现的概率更高。分析原因，可能与未能全面识别一期缝合术后胆漏的独立危险因素，譬如术前胆红素水平和白蛋白水平等有关16。另外，本研究中两组中均相对较多地出现胆漏，考虑主要原因可能与以下有关：胆管壁组织纤薄，胆汁由缝合针孔向外渗漏；缝合技巧欠佳或缝合胆管组织过少；术后十二指肠乳头水肿、Oddi 括约肌痉挛可能一过性加重胆总管狭窄，增加了胆道压力，容易出现胆漏；T管临时堵塞。综上所述，腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术作为新的理念从提出到实践，一直饱受争议，其可行性及临床价值有待进一步认证。但一期缝合术是在全麻下一期完成手术，费用更低，且术式更符合胆道生理，患者的耐受性高，而留置 T 管并未减少并发症的发生。且在相关新技术的大力支持下，腹腔镜胆总管切开一期缝合术有望成为治疗胆总管结石的标准术式。参考文献1 Cai JS,Qiang S,Bao-Bing Y.Advances of recurrent risk factors and management of choledocholithiasisJ.Scandinavian Journal of Gastroenterology,2017,52(1):34-43.2 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术693例报告J.中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.3 尹飞飞,李学民,段希斌,等.不留置T管引流治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效J.中国普通外科杂志,2016,25(8):1112-1116.4 梁阔,刘东斌,刘家峰,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用J.首都医科大学学报,2017,38(1):78-81.5 段希斌,李学民,马超,等.LC+LCBDE+PDC 与 ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究J.肝胆胰外科杂志,2021,33(1):10-14.6 徐垚,安东均,冯金鸽,等.胆总管探查一期缝合鼻胆管引流与 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