中风后遗症脑梗塞恢复期诊疗方案.doc

中风后遗症（脑梗塞恢复期）诊疗方案
一、诊断标准
中风后遗症是指中风发病6个月以后，仍遗留限度不同的偏瘫、麻木、言语蹇涩不利、口舌歪斜、痴呆等。
二、中医辨证分型及中药汤剂使用
1.心肾阳虚型
意识朦胧或痴呆，健忘，舌强语謇，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，血压偏低，舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
治则：滋阴补阳，熄风开窍。
方药：地黄饮子加减
生地30 黄芪30 山萸肉12 巴戟天12
肉苁蓉12 石斛12 远志10 菖蒲10
麦冬10 牛膝10 五味子6 制附子6
偏肾阴虚，骨蒸劳热者加桑枝、鳖甲、地骨皮；偏肾阳虚者加淫羊藿、仙茅；气虚甚者加党参或人参。
2. 气虚血瘀型
半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩，神疲乏力，面白少华，头晕心悸，血压偏高或不高，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
治则：益气活血，祛瘀通络。
方药：补阳还五汤加减：
黄芪35 丹参20 鸡血藤20 当归10
赤芍10 桃仁10 川芎10 红花6
地龙15 牛膝15 甘草6
三、治疗
中风病恢复期在做好脑血管病二级防止的基础上根据患者不同功能障碍的采用不同的康复治疗方法。
1、脑血管病二级防止
（1）抗栓
阿司匹林肠溶片100mg，每日一次。或氯吡格雷片75mg，每日一次。
（2）降脂，稳定斑块
阿托伐他汀片10-20mg，每日一次。
（3）控制血压、血糖等危险因素
根据患者实际情况选择合适的药物方案将患者的血压血糖控制在靶目的以下。
2、运动功能障碍
（1）软瘫期：
①巨刺法，即健侧取穴的方法。具体选穴、操作方法如下：
[基本穴位]：选取健侧上、下肢阳明经腧穴。如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。
[操作方法]：选用1.5寸30号毫针直刺，按对穴连接电针仪，输出强度以患者耐受为度，刺激20分钟。
②头针:采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。
针刺方法：采用长时间留针间断行针法，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下，深约40mm。针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。
③传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/min，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。
注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免导致韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。
④功能训练
运动治疗：维持床上对的体位。同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢，尽量避免牵拉肩关节。若病人不能作积极活动，应尽早进行各关节被动活动训练。只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的积极性活动训练，涉及翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。
作业治疗：配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完毕一部分的平常生活活动如穿脱衣、穿袜子等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。
（2）痉挛期：
① 采用抗痉挛针法
上肢：手三里、外关穴（使手腕伸展或手指伸展）
天井、臑会穴（使肘部伸展，肘外旋）
肩髃、臂臑穴（使臂外展）
电针方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，按对穴连接电针仪，痉挛期采用密波，频率以100次/分为宜，刺激强度以患者能耐受为度，上肢肩髃与臂臑连接一组导线，刺激三角肌，使臂外展，拮抗肩内收；手三里尺骨侧0.5寸处与外关连接一组导线，刺激肘肌和旋后肌使手腕上扬及手指伸展，防止腕指屈曲；每次治疗20分钟，每日一次。痉挛较重的患者，可在末梢行温针灸。
下肢：阳陵泉、悬钟穴（使足背屈、踝外翻）
解溪、丘墟穴（使趾伸展、足背屈）
髀关、血海穴（使髋屈曲、髋外展膝屈曲）
操作方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28号1.5～2寸华佗牌针灸针进行针刺，按对穴连接电针仪，痉挛期采用密波，频率以100次/分为宜，刺激强度以患者能耐受为度，上下肢仰卧位时髀关与血海连接一组导线，刺激刺激股四头肌，保持膝关节的稳定性；侧卧位时承扶与委中连接一组导线，刺激股二头肌，使膝关节屈曲，防止下肢的伸肌痉挛模式；阳陵泉与悬钟连接一组导线，刺激胫前肌，使踝关节外展，足背屈，防止足内翻及垂足。刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗2-分钟，每日一次。痉挛较重的患者，可在四肢末梢（手、足）行温针灸。
② 头针仍采用头穴丛刺长留针间断行针法，针刺取穴与操作方法同软瘫期。
③ 传统手法治疗：不同的肌群部位采用不同的手法，可以调节患肢肌肉和神经功能，诱发正常运动模式的建立，有助于促进积极运动和分离运动的完毕，提高整体功能的恢复。
弹拨法：弹拨肱二头肌、肱桡肌、肱骨内上髁的肌腱附着处，以酸胀为度，每处1～2min，可以缓解优势侧的肌痉挛。
擦法：用快速掌擦法擦上肢的后侧（相称于肱三头肌和前臂伸肌肌群），每处1～2min，频率为120次/min左右，局部发热为度。
运动关节法：缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后屈肘、屈腕和屈指关节，1～2min。
运动治疗：
A.抗痉挛手法：内容涉及良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来减少患者上肢的肌张力。
B.感觉刺激：根据Rood技术，可以通过各种感觉刺激克制痉挛，如轻轻地压缩关节，在肌腱附着点上加压，用坚定的轻的压力对后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，连续的牵张，缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，中温刺激，不感觉热的局部温浴，热湿敷等。
C.治疗性训练：坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。
作业治疗：运用负重练习或在负重状态下的作业活动减少患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。此外，还可选择抗痉挛的支具。其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板，尚有充气压力夹板。
物理因子治疗: 痉挛机治疗仪治疗患肢：每日1次；淋巴循环治疗仪治疗患肢,每日1次。
3、语言功能障碍
（1）针刺疗法
[取穴]：语门（位于舌尖部），四神聪，心俞，神道。
辩证取穴：风痰阻络泻风池、风府、丰隆。气虚血瘀补足三里、关元、血海；阴虚风动补太溪、照海、三阴交。
[操作]：施术前，患者须以药用牙膏清洁口腔。取仰卧位，医者立于患者面前，嘱患者伸舌。医者左手以消毒纱布固定患者舌中部，右手持30号3寸毫针由舌尖直刺，进针2～2.5寸至舌根部，以舌根部发胀并以手示意为度出针，出针时嘱患者大叫一声“啊”音。
不能耐受者亦可采用头皮针：取顶颞后斜线下2/5、颞前线、从耳尖直上1.5厘米处，后引4厘米长的水平线进针（15°），刺入帽状筋膜下后快速捻转（不能提插），频率为200～220次/分，每隔10分钟连续捻针1分钟，可长时间留针。
四神聪 (针刺方向均指向百会)，进针后针体与皮肤呈150角至帽状腱膜下深约40mm。得气后行大幅度快速捻转，200次/min。留针期间，每隔10分钟捻转1次，反复3遍后，留针0.5小时出针。余心俞、神道进针后行提插捻转补法，灵道穴行提插捻转泻法令其得气，再行小幅度捻转，令其气经久不散，留针30分钟，每日1次。
（2）语言功能训练
失语症患者的言语障碍重要表现在听理解障碍、口语表达障碍、阅读障碍和书写障碍。在功能训练方面要坚持“听、说、读、写”四者并重，针对这四个方面障碍的限度不同选择不同的训练内容。如口腔发音器官的训练；口形及声音训练；口语表达训练；实用交流能力的训练等。
4、吞咽功能障碍
（1）针刺疗法
[取穴]：项区、供血、上廉泉、外金津玉液、吞咽、治呛、发音、提咽
注：供血（风池直下1.5寸，平下口唇处）；外金津玉液（廉泉旁开0.5处）；吞咽（舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）；治呛（舌骨于甲状软骨上切迹之间）；发音（喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨环状软骨之间）
[操作]：患者取端坐位或仰靠坐位，将颈项暴露，皮肤用酒精消毒，将28号 1.5-2.5寸毫针刺入风池、供血、翳明，深度约为1-1.5寸，风池、供血、翳明刺向咽喉部留针20-30分钟，期间捻转行针3次后出针。在将28号2.5寸毫针刺入外金津玉液约1-1.5寸，刺向舌根部。上廉泉：3寸针向咽部直刺，针感强烈。吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需捻转行针各15秒，不留针，行针时如有咳嗽倾向，即可出针，出针后压迫针孔。
（2）吞咽训练
咽部的冷刺激：用冰冻的棉棒蘸水少许，轻轻刺激软鄂，舌根，咽后壁。
舌肌和咀嚼肌训练法：患者尽力将舌头向前伸出，作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，之后闭口上下牙齿互叩及咀嚼10次，每次５至10分钟，天天３次，分别于早、中、晚饭前进行。
下颌和喉部训练法：患者做微笑或皱眉，闭嘴鼓腮，再轻轻吐气，如此反复进行，天天３次。
摄食训练：食物的调节：从果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固形食物，到逐渐增长固体食物，摄食姿势：一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者肩侧。选用小而薄的匙子，一口量从3～4毫升开始，酌情增长至正常人的20毫升。指导病人,空吞咽，多次吞咽,侧方吞咽，点头样吞咽交替进行。根据病人情况给予不同的训练。