气管插管非计划拔管原因分析及对策.doc
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1、 气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员批准患者将插管自行拔出,或其他因素导致的插管脱落,又称意外拔管,是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一,其发生率占机械通气患者的316。UEX使重插管率增长,院内感染的机会增长。发生UEX的患者有也许由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持,使病情恶化甚至死亡。因此,充足了解非计划性拔管的因素,积极寻求有效的护理干预措施,以保证患者的安全,护理工作有重要意义。一、因素分析(1)患者因素1.疼痛、紧张及舒适的改变 疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的重要因素,占自行拔管的381,发生UEX后需要重新置管的患
2、者病死率可达25。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的,随着病情的改善,置管后后鼻腔或口腔内异物感存在,感到不适,加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫,致使患者难以忍受而自行拔管。2.年龄因素 UEX多见于高龄患者,由于老年人情绪不稳定,固执、缺少适应性等,影响其对问题的理解能力,同时老年患者循环功能差,呼吸频率在药物作用下减少,大脑缺氧,在醒-睡交替期出现恍惚状态,对异物刺激敏感性高,此外,老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病,如呼吸衰竭、循环衰竭、初期老年痴呆等,易发生UEX。对于年龄较小的患儿,由于对插管的意义认知局限性,缺少对气管插管的自我保护意识,同样也存在反映敏感、忍耐性差的问题,故
3、此类患者也易发生自行拔管的。3.患者发生UEX时间特点 发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率减低,肺泡通气局限性,CO2潴留,脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低,易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束,而导致发生UEX。4、患者的意识状态 气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者,常伴有不同限度的烦躁不安,插管后患者语言交流困难,容易产生孤独感甚至恐惊心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病自身的痛苦,使患者对治疗失去信心而拔管。5.气道因素 气管插管时由于气道分泌物粘稠,而气管插管管
4、腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口,此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激,在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管。(2)导管因素1.插管方式 气管插管的方式分经口和经鼻两种,经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管,但在抢救危重患者时,因操作简易,成功率高,故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定,口腔长时间张开导致患者不适,不能耐受插管。2.固定导管方式欠妥 目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、扁布带打结、3M透明敷贴、缝线固定等,但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响,使用时间过长,易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现,引起固定不牢,以致患者活动时
5、在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时,常由于呼吸机螺纹管缺少缓冲长度,过于固定,易牵拉气管插管导致管道拔出。3.导管气囊充气局限性或破裂 气管插管充气囊漏气、充气局限性或处在放气间歇期,均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊,加之外固定胶带欠牢,气管插管易自行脱出。(3)医护人员因素1.镇静剂使用不妥 由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式,易产生人机对抗,加上插管带来的不适,若未使用镇静剂,或镇静、镇痛效果不抱负,患者可因难于忍受而发生UEX。2.肢体约束不妥 四肢未加约束或约束不妥而自行拔管占意外拔管的168%903不等,多为清醒或昏迷躁动
6、患者。患者可以因各种因素导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管。对于清醒患者,有时患者拒绝手脚约束并表述不会自行拔管,护士则未予以手脚约束;对有拔管倾向的患者,因忽视患者的拔管倾向而未采用适当有效的肢体约束;有时尽管肢体已约束,但因约束带过长或过松而拔管;部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感情绪,上述均可导致UEX发生。3.医疗护理操作中的疏忽 医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时,动作不妥或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出,此外,在转运患者做检查途中或搬运患者时,由于动作不一致,简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。4.缺少有效沟
7、通和健康教育 气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育,患者及家属对插管重要性结识局限性,插管后患者语言交流困难,容易产生孤独感甚至恐惊心理,缺少对气管插管的自我保护意识,常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。5.护理人员配备局限性 临床护理人员配备局限性现象普遍存在。UEX易出现在护士同时护理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时;护士夜间换班时;护士换班前后1h;患者接受护理时;护士不在床旁时。从UEX发生的班次看,多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班,重要由于值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱,或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险,因而积极巡视不够。与护理人员的年龄
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