第四章-脑卒中.doc

第四章：第六节 脑卒中脑卒中是指一组发病急骤的脑血管病，脑卒中又称急性脑血管病事件，由于其临床表现和古代中医对“中风”的描述有很多类似之处，因而在我国，又常将脑卒中俗称为“脑中风”或“中风”。我国1995年将脑血管病分为10类，其中脑卒中包括：蛛网膜下腔出血、脑出血和脑梗死。从预防医学的角度来看，脑卒中和冠心病的基本病变都在血管系统，又有着共同的危险因素。故在预防医学中，常将脑卒中和冠心病归入“心脑血管病”，或称为“心血管病”。一、脑卒中的临床表现和诊断（一）脑梗死脑梗死也称缺血性脑卒中，指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，出现相应的神经功能缺损。根据发病机制，通常分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。脑梗死的临床特征主要有：多数在安静时急性起病，活动时起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至数分钟内达到高峰。部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。头颅CT和标准头颅磁共振（MRI）发病24小时内常不能显示病灶，但可以排除脑出血；发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶。头颅磁共振弥散加权成像，可以早期显示缺血组织的大小、部位。（二）脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。临床特点：多在情绪激动或活动时急性起病；突发局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量等。对急性期脑出血的诊断CT优于MRI脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚；在血肿被吸收后显示为低密度影。（三）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指脑组织表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。颅内动脉瘤和脑血管畸形是其最常见原因。蛛网膜下腔出血主要症状为：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作；其突出体征是脑膜刺激征明显。头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，若显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。二、脑卒中流行病学黑龙江省脑卒中发病率和死亡率全国最高2015-05-2208:55 黑龙江日报 黑龙江新闻网讯（金鸥 胡津铭 记者 车轮）脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高 “四高”特点，每年约有250万人发生脑卒中，150万人死于脑卒中，70%的生存者多有偏瘫失语等残障，5年复发率40%以上，而且缺血性卒中仍然以每年8.7%的速度迅猛增长。我省监测人群显示，男女两性脑卒中发病率均居全国最高，分别为646/10万和368/10万，较之发病率最低的安徽省，男、女发病率分别高出9倍和7倍。而脑卒中的男女两性死亡率，我省也是居于国内最高位，防控形势极为严峻。三、脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素，除年龄、性别、种族和家族遗传性等，不可干预的因素外，尚有许多已明确的可干预性危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。三、脑卒中的危险因素（）高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高l10mmHg，脑卒中发病的相对危险度增加49%；舒张压每增加5mmHg,脑卒中发病的相对危险度增加46%。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。三、脑卒中的危险因素（二）心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%5%，大约占血栓栓塞性脑卒中的50%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性脑卒中增加一定的危险。缺血性脑卒中约有20%是心源性栓塞。急性心肌梗死后近期内有0.8%的人发生脑卒中，6年内发生脑卒中者约为10%。三、脑卒中的危险因素（三）糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素欧美国家流行病学研究表明，2型糖尿病患者发生脑卒中的危险性增加两倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关。三、脑卒中的危险因素（四）血脂异常血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与缺血性脑血管病有密切关系。（五）吸烟经常吸烟是缺血性脑卒中的危险因素，其危险度随吸烟量的增加而增加。吸烟者发生缺血性脑卒中的相对危险度约为2.55.6。长期被动吸烟可增加脑卒中发病危险，相对危险度增加1.82倍三、脑卒中的危险因素（六）饮酒酒精摄入量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性。但饮酒与缺血性脑卒中的关系目前仍然有争议。酒精可能通过多种机制导致脑卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。但国内尚无饮酒与脑卒中之间关系的大样本研究报道。三、脑卒中的危险因素（七）颈动脉狭窄65岁以上人群中有7%10%的男性和5%7%的女性颈动脉狭窄大于50%。在狭窄程度为60%99%的人群中，脑卒中年发病率为3.2%（经5年以上观察）。三、脑卒中的危险因素（八）肥胖肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖有关。高BMI者脑卒中相对危险度为1.29，腰/臀围比高者相对危险度为2.33。随着BMI的增加，其缺血性脑卒中的相对危险度也随之增加。BMI在2728.9时，相对危险度为1.75；BMI 在2931.9时，相对危险度为1.90；BMI 在32以上时，相对危险度为2.37。18岁以后体重增加也会增加缺血性脑卒中的危险。男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的一个独立危险因素。三、脑卒中的危险因素（九）其他危险因素1.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。同型半胱氨酸的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆同型半胱氨酸水平在515mol/L之间属于正常范围，16mol/L可定为高半胱氨酸血症。美国研究提出：高同型半胱氨酸血症的人群特异危险度男性4059岁为26%；60岁为35%女性4059岁为21%；60岁为37%2.代谢综合征“代谢综合征”其特征性因素包括：腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。由于该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因此，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。3.缺乏体育活动规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环，也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制脑卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆组织型纤溶酶原激活物的活性和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。4.饮食营养不合理每天吃较多水果和蔬菜的人脑卒中相对危险度约为0.69每天增加1份（或1盘）水果和蔬菜可以使脑卒中的危险性降低6%。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认，高盐饮食与脑卒中的发生密切相关。5.口服避孕药关于口服避孕药是否增加脑卒中的发生率目前并无定论。有关的报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药，多数研究并未发现脑卒中危险性增加。 但对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加脑卒中的危险。故建议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。6.促凝危险因素 目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括：血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子VII等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素（或称高凝状态）与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。