高血压住院病历.doc
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1、 入 院 记 录 姓名:葛 XX 出生地:性别:女性 常住地址:西化县城关镇 年龄:55 岁 单位:无 民族:汉 入院日期:2005 年 10 月 12 日 婚姻:已婚 记录日期:2005 年 10 月 12 日 职业:务农 病史陈述者:本人 发病节气:秋天 可靠程度:可靠 主诉:发作性右侧肢体无力伴语言不清 1 周,加重 6 小时 现病史:1 周前晨起时感右上肢无力,穿衣困难,1 小时后恢复正常,未注意。3 天前晨起床时出现右上肢抬举困难,下肢稍跛行,语言不清,无头痛、呕吐及意识障碍,到村卫生所就诊,测血压为170/100mmHg,诊为“脑血管意外”,给“复方降压片”等药物,约半天又恢复正常
2、。6 小时前(今晨 4 点)起床小便时又出现右侧肢体明显无力、行走困难、语言不清,立即上床休息。4 小时前有上下肢不能活动,不会说话,但问话时可点头示意,左侧肢体活动正常。即到卫生所静脉推注“50%葡萄糖”60ml,,症状无缓解送我院进一步诊治。病后无发热及抽搐,大便、小便、饮食均正常。既往史:患有慢性咳嗽,气短 20 年,“高血压病”11 年,平时血压波动在(150190)/(90110)mmHg 之间,有时感头晕,无心脏病、糖尿病及肝肾病史。个人史:无长期外地及疫区居住史。随社会接种疫苗。婚育史:已婚,夫妻 感情好,配偶及 1 子 1 女均体健。家族史:父亲 76 岁死于“肺癌”,母亲有偏
3、头通病,72 岁死于“冠心病”,二弟近 2 年发现血压高,子女 2 人均健康。无肝炎、结核等传染病史及遗传性家族病史。体 格 检 查 T:37,P:72 次/分,BO/;162/94mmHg 发育正常,体质肥胖,皮肤黏膜无黄染、紫瘢及蜘蛛痔,全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常,无畸形,口唇不发钳,双侧颞动对脉及颈内动脉搏动正常,颈动脉听诊无血管杂音,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称,呈桶状胸,呼吸规则,无呼吸困难征,叩诊两肺呼吸音较弱。心尖搏动未明视,触诊心尖搏动范围正常;叩诊心界不扩大,心率 72 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍彭隆,肝脾未触及,膀胱未充盈。四肢脊柱无畸形,
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