高血压调查表.doc
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1、 健康教育实践课之健康教育实践课之 07 级三班 4 组 二零零九年四月二十日 给社区居民的一封信给社区居民的一封信 尊敬的居民:尊敬的居民:您好,如果您上了年纪,如果您体重超标,如果您的家族有高血压病史,如果您有吸烟,嗜酒的不良生活习惯那你一定要小心了,高血压可能正在瞄准您呢?我们是#的学生,本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识,做好高血压的预防控制工作,保护大家的身体健康,减少高血压的发病率和并发症的发生,我们需要了解您关于高血压相关的情况,您的回答对我们很重要,希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢!填表说明填表说明 1问卷上所有调查问题由调查员边询
2、问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里,或在横线上填写所要求的内容。3.有单选题和多选题,请根据题目要求回答问题。4.问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对,防止遗漏问题。编号编号 调查日期调查日期 一、一、基本情况基本情况(1)居委会名称 (2)您的姓名:(3)您的家庭住址:(4)您的联系电话:(5)您的出生日期:年 月 日 年龄 (6)您的性别 男 女(7)您的文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上(8)您的身高:cm 体重:kg(9)您目前血压是 /mmHg(10)您的直系亲属中有高血压患者吗?有
3、 没有 不知道 二、高血压知识二、高血压知识 (1 1)您知道高血压的诊断标准是多少吗?)您知道高血压的诊断标准是多少吗?140/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道(2 2)您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?)您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?知道 不知道(3 3)您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?)您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?容易 不容易 (4 4)您认为高血压应该如何治疗?)您认为高血压应该如何治疗?只需药物治疗 只需非药物治疗 两者均要 不知道 三、行为三、行为(1 1)你在日常饮食中喜欢咸食吗?你在日常饮食中喜欢咸
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