肾功能不全患者处方审核规则的优化与实践.pdf

94Feb;32(1)2024肾功能不全患者处方审核规则的优化与实践”顾婕，马祝悦，丁兰萍，张婷，袁红宇，吴德芹南京医科大学附属第一医院药学部，南京210029摘要要目的：构建我院肾功能不全患者处方审核规则库，提高处方审核系统适用性，保障患者合理用药。方法：通过引入定量评价指标，优化患者肾功能评估流程，从剂量调整和药物选择两方面细化相关审核规则，对比优化前后系统规则的适宜性与临床认可度。结果：优化后，系统规则的假阳性率和假阴性率均下降（P0.05），系统审核后医生修改率提高（P0.05)。结论：通过处方审核规则库的二次构建，可以有效提高审方系统的临床契合度，在保障患者合理用药的同时有利于处方审核工作的可持续开展关键词处方审核；审方规则；慢性肾脏病；合理用药中图分类号R969.3文献标志码A文章编号1673-7806(2024)01-094-03慢性肾脏病（c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e C K D)是全球性公共卫生问题，流行病学调查显示，中国成年人群中CKD患病率约为10.8%2 。CKD患者为用药高风险人群，常面临药物选择和给药剂量上的风险 3。肾脏相关不适当用药（renallyinappropriatemedication,RIM）是指未根据患者的肾功能水平调整给药剂量或间隔，或使用禁忌药物4。有研究发现RIM与CKD患者发生严重不良反应相关 5。为提升CKD患者合理用药水平，我院联合肾内科医师、临床药师、审方药师、信息工程师开展了“基于肾功能评价指标构建肾功能不全患者精细化审方模式”的品管圈活动，优化处方审核系统（prescriptionauto-matic screening sytsterm,PASS)的相关规则,以此解决RIM审方中存在的问题，现将经验报道如下1肾功能不全患者审方规则的优化1.1完善肾功能评估流程判断患者是否存在RIM风险，需先明确其肾功能水平。优化前,PASS系统对于肾功能的评估仅结合诊断结果，缺少肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）、肾小球滤过率等定量评估的关键指标。然而在审方实践中，仅采用“无肾损害；存在肾损害，但程度不明；轻度肾损害；中度肾损害；重度肾损害”等5种诊断结果对应的肾功能状态进行肾功能水平评估与分级过于宽泛，易造成假阳性问题。如亚胺培*基金项目江苏省药学会-奥赛康医院药学基金科研项目（A202305)作者简介顾婕，女，主管药师E-mail:*通信作者吴德芹，女，主任中药师E-mail:收稿日期2023-06-08修回日期2023-09-30南西司他丁钠，原始规则提示重度肾损患者不推荐使用，而忽略了应根据Ccr行剂量调整，警示有效性差。Ccr是药品说明书中调整CKD患者给药剂量最常见的定量指标。该指标的缺失，使得剂量调整存在监管漏洞，增加RIM风险针对未结合Ccr审核的现状，药师联合信息科与软件公司协商，从护理系统接入患者体征数据，在医生开立处方时,PASS调取患者体征数据与检验结果，代人内置的Cockcroft-Gault公式，计算Ccr，作为评估肾功能水平的定量指标。同时,结合诊断进行定性评估。定量评估的级别优于定性评估，最终确定患者肾功能水平。Ccr90mLmin-l 或包含肾损相关诊断（如慢性肾脏病、肾衰竭、尿毒症等则判定为肾功能不全患者。规则优化从剂量选择适宜性和药物选择适宜性两方面展开，依据药物药动学特性、肾毒性、患者治疗状态等开展多模块的精细化审核。详见图1。1.2剂量选择适宜性的规则优化肾功能损害时，药物药代动力学过程会受到影响，多表现为经肾脏排泄减少，为避免药物蓄积，需调整给药剂量或给药间隔7。依据循证资料，将药物分为需剂量调整和无需调整两类。如图1所示，对于无需剂量调整的药物，通过通用规则审查。对于需调整剂量或给药间隔的药物，结合Ccr设置不同肾功能水平时不同的肾损害剂量规则。该优化方向主要涉及抗菌药物，从避免药物蓄积的角度出发，设置肾功能区间下的日极量或给药频次，如表1中亚胺培南西司他丁钠95PharmaceuticalClinicalResearch药学与临床研究药事管理开立处方定量评价指标：接入患者体征、检验等信息定性评价指标：计算肌酐清除率识别患者临床诊断否Ccr90mLmin-1包含肾功能不全相关诊断肾功能正常是否是通用规则审查肾功能不全7药物选择适宜性剂量选择适宜性超适应证药物禁忌证无需调整需调整剂量或给药间隔以Ccr为肾剂量范围循证证行肾脏确实功能水平模块通用据可用替代治疗问题依据Ccr设置评价指标规则审查用法用量7审查规则自由自定可经透透析不义模块审析清除能清除依据循证证肾损伤剂量查选药适的药物的药物据描述选择模块审查评价指标宜性保留警示7定性指标定量指标取消警示/调整药物禁忌证药物检验值禁忌证警示级别模块审查模块审查图1肾功能不全患者审方规则库架构1.3药物选择适宜性的规则优化1.3.1结合Ccr值评价药物禁忌证的规则优化优化前，系统根据诊断提示药物禁忌证，对于有具体预警值的药物，不够精准。优化后，依据循证证据描述，选取适宜的定性/定量指标触发警示，以提高预警的准确性。如表1中培美曲塞二钠。1.3.2基于循证证据的规则优化禁忌证审核既要保证处方的合理与规范，又必须减少无临床意义的警示，提高诊疗效率8。对肾功能不全相关的禁忌证规则行假阳性验证，对于有证据支持可用于CKD患者的药物，屏蔽原审查规则或降低警示级别。如表1中华法林。1.3.3透析患者的规则优化透析对药物和毒物均有一定清除作用，规则优化时对已接受透析治疗的患者用药禁忌进行梳理，结合诊断、专病科室等豁免审查，如表1中美洛昔康。又如沙库巴曲缬沙坦钠说明书中不推荐用于重度肾损伤患者，优化前，系统判定透析患者为重度肾损人群，开立该药表1审核规则优化示例药物原始规则优化后规则优化依据肾损害剂量（按亚胺培南西司他丁钠计）：Ccr(mLmin-l);60 Ccr90:限 4.5 gdl;30药物禁忌证：重度肾功能不注射用亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠Ccr60:限4gd-l;15Ccr30:限2 g:全患者不推荐使用说明书（泰能）d-l;Ccr15且血透:限2 gd-l;Ccr15未透析：提示应48 h内血透，否则不宜使用。药物禁忌证：中、重度肾功药物检验值：Ccr45mLmin-患者不推荐注射用培美曲塞二钠说明书培美曲塞二钠能不全患者不推荐使用使用（力比泰）2 0 18 C H EST 房颤抗栓治疗指药物禁忌证：肾功能损害患药物禁忌证：重度肾功能不全、急性肾功能华法林南及专家组报告中国心房颤者不推荐使用不全相关诊断由红灯降为橙灯；其余屏蔽动患者卒中预防规范（2 0 17）药物禁忌证：非透析严重肾识别疾病关键词“透析”豁免审查；腹透门美洛昔康美洛昔康片说明书（宏强）功能不全患者不推荐使用诊、血液净化专病门诊等科室豁免审查。时提示红灯禁忌，而相关资料9 指出：对于伴射血分数降低的透析患者，建议使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂控制心力衰竭症状。优化后，对于透析患者屏蔽审查。腹透相关性腹膜炎的经验性抗生素治疗方案 10 要求覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，临床常选用一代和三代头孢联合腹腔给药。优化前，规则提示：给药途径不适宜，未推荐用于腹膜透析；存在重复用药，一代和三代头孢同属于头孢菌素类，仅推荐使用1种。经验证，均为假阳性问题。优化后，当诊断中包含“腹膜透析相关性腹膜炎”时，豁免一代和三代头孢重复用药审查，PASS预判合理。其次，增加给药途径，选取我院常用于治疗腹膜炎的抗菌药物，维护“腹膜透析”为合理给药途径。1.4假阴性问题1.4.1营养补充剂审核规则通过回顾性点评挖掘假阴性问题。适用于CKD患者的复方氨基酸注射液要求必需氨基酸与非必需氨基酸的比值大于1，以维持正常的生命活动。在点评相关医嘱时发现，接受营养支持治疗患者中约19.0 3%复方氨基酸品种选择不适宜，而系统无相关警示。营养支持药物选择不适宜既无法达到预期效果，还会加重肾脏负担!。规则优化时,首先通过Ccr判定患者肾功能水平，当医生为肾功能不全患者开立不适宜品种时，弹框提示建议选用肾病适用型氨基酸；同样，为肾功能正常患者开立肾病适用型氨基酸时，提示选用平衡型。1.4.2肾毒性中药饮片相关规则原始规则主要涉及西药及中成药的使用禁忌，忽略具有肾毒性的中药饮片。优化后，增设细辛、苍耳子、天花粉等 12 警示规则，当医师为CKD患者开立时，提示相关风险。96Feb;32(1)肾功能不全患者处方审核规则的优化与实践20242成效选取2 0 2 1年第四季度（优化前），2 0 2 2 年第三季度(优化后)住院患者的处方审核与人工点评数据，导人EXCEL软件进行汇总，应用SPSS25.0统计软件，对优化前后系统规则的假阳性率 13.2 1%（144/1090)vs3.12%(51/1635),P0.001、假阴性率 36%（10 8/30 0）v s 1%(3/30 0）P 0.0 0 1)、系统审核后医生修改率 34.6 8%(8 49/2 448）vs 48.43%(1455/3004),P0.001进行x检验,结果显示差异均有统计学意义。3 讨 论我院CKD人群审核规则构建从药物选择适宜性和剂量选择适宜性两方面出发，用诊断定性和Ccr定量的方法综合评估患者肾功能，同时依据审核模块的特点选择适宜的评估指标进行规则设置，可提高系统对患者肾功能评估的准确性，提升审核规则适用性。但也有存在函待改进的地方：如此次规则库的构建主要关注CKD成年或老年人群，对于儿童、急性肾衰、肾脏替代治疗等人群的审核规则不够细化，例如肾脏替代治疗患者的剂量调整，受残肾功能、透析方式、药物理化性质等多因素影响，如何有效整合患者个体化数据，转化为系统可识别利用的信息，仍需进一步探究。参考文献1上海市肾内科临床质量控制中心专家组.慢性肾脏病早期筛查,诊断及防治指南(2 0 2 2 年版)J.中华肾脏病杂志,2 0 2 2,38(5):453-6 4.2 ZHANG L,WANG F,WANG L,et al.Prevalence ofchronic kidney disease in China:a cross-sectional sur-veyJ.Lancet,2012,380(9818):815-22.3 段晓红，黄家杰，林武，等基于肾功能水平用药风险警示系统介绍 .中国医院药学杂志，2 0 18，38(15):1652-5.4CHANG F,OHARE AM,MIAO Y,et al.Use of re-nally inappropriate medications in older veterans:a na-tional studyJJ.J Am Geriatr Soc,2015,63(11):2290-7.5王瑾，刘悦，高奥，等慢性肾病患者药品不良反应报告及肾不适当用药分析 J.解放军医学院学报，2023,44(1):6-10.6史伟，杨敏。临床药物治疗学-肾脏疾病（第一版）M.北京：人民卫生出版社，37-6 1.7王利杰，李继泉，亢卫华，等我院慢性肾功能不全患者合理用药情况调查及典型案例分析 J中南药学，2019,17(1):121-5.8秦小莉，徐敏，杨玉洁，等药物禁忌证规则在合理用药监测系统中的精细化设置 J。中南药学，2 0 2 3，2 1(4):1081-6.9中华医学会肾脏病学分会中关村肾病血液净化创新联盟.中国透析患者慢性心力衰竭管理指南 .中华肾脏病杂志，2 0 2 2,38(5):46 5-9 6.10成水芹，俞雨生。2 0 2 2 国际腹膜透析协会关于腹膜透析相关性腹膜炎防治指南建议的解读 J.肾脏病与透析肾移植杂志，2 0 2 2，31(6)：550-5.11 宋雪敏，盛香玲，彭婕我院全肠外营养医嘱审核综合分析 J.药学与临床研究，2 0 2 0,2 8(1)：56-9，6 2.12 庄延双，蔡宝昌，张自力，等中药肾毒性的研究进展J南京中医药大学学报，2 0 2 2,38(5)：39 0-6.Optimization and Practice of Prescription ReviewRules for PatientswithRenal InsufficiencyGU Jie,MA Zhuyue,DING Lanping,ZHANG Ting,YUAN Hongyu,WU Deqin*The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing 210029,ChinaABSTRACTObjective:To construct a prescription review rule base for patients with renal insufficiencyin our hospital,improve the applicability of prescription review system,and ensure rational drug use forpatients.Methods:Through the introduction of quantitative evaluation indicators,the evaluation process ofpatient renal function was optimized,and the prescription review rules were refined from two aspects:doseadjustment and drug selection.The suitability and clinical acceptance of the system rules before and afteroptimization were compared.Results:After optimization,both the false positive rate and false negative rateof the system rules decreased(P0.05),and the doctors revision rate increased(P0.05).Conclusion:The refining construction of the prescription review rule base can effectively improve the clinical compati-bility of the prescription review system,which is conducive to the sustainable development of prescriptionreview while ensuring the rational drug use of patients.KEY WORDSPrescription review;Prescription review rules;Chronic kidney disease;Rational drug use