阿片类药物不良反应的对策及处理.pptx
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1、2024/6/17 周一1阿片类药物不良反应的对策阿片类药物不良反应的对策及处理及处理2024/6/17 周一2癌 痛n n癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。影响有所不同。n n约约约约1/41/41/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、的患者、的患者、1/31/31/31/3正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗的患者以的患者以的患者
2、以的患者以及及及及3/43/43/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。合并疼痛。2024/6/17 周一3WHO 三阶梯镇痛原则n n世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织 (WHO)(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。受的癌痛指南。n n它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (
3、NSAID)(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分,作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分,作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分,作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分,再逐步升级为再逐步升级为再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物”和和和和“强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物”。n n它是优秀的教育工具,但它是优秀的教育工具,但它是优秀的教育工具,但它是优秀的教育工具,但癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂建议复杂建议复杂建议复杂。2024/6/17 周一
4、4WHO三阶梯 VS.NCCN 指南n nWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节n nNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服尽量口服尽量口服 按时给药按时给药按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化个体化个体化 注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节是一般与特殊,整体与个体,简单与复
5、杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系2024/6/17 周一5三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则:1、按阶梯给药;2、口服或无创给药;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节2024/6/17 周一6不良反应定义及范围不良反应定义及范围n n定义:不符合用药目的,或给病人带来痛苦的反应。定义:不符合用药目的,或给病人带来痛苦的反应。n n1.1.副作用:药物在治疗剂量
6、下出现与治疗目的无关的作用。副作用:药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。n n2.2.毒性反应:药物过量时药理作用的延伸,是可预知的。毒性反应:药物过量时药理作用的延伸,是可预知的。n n3.3.后遗效应:停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效后遗效应:停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效应。应。n n4.4.特殊反应:与药理作用无关,不可预计的不良反应。特殊反应:与药理作用无关,不可预计的不良反应。2024/6/17 周一7 阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应n n便秘便秘(发生率(发生率9090)n n恶心呕吐恶心呕吐(发生率(发生率3030)n n眩晕(
7、发生率眩晕(发生率6 6)n n尿潴留(发生率尿潴留(发生率5 5)n n皮肤搔痒(发生率皮肤搔痒(发生率1 1)n n嗜睡及过度镇静(少见)嗜睡及过度镇静(少见)n n躯体和精神依赖(少见)躯体和精神依赖(少见)n n阿片过量和中毒(少见)阿片过量和中毒(少见)n n精神错乱及中枢神经毒性反应(罕见)精神错乱及中枢神经毒性反应(罕见)2024/6/17 周一8副作用的持续时间副作用的持续时间n n短时间耐受:镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、短时间耐受:镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留(几天或呼吸抑制、尿潴留(几天或1-21-2周可以消失)周可以消失)n n中时
8、间耐受:瞳孔缩小、心动过缓(数月至一年)中时间耐受:瞳孔缩小、心动过缓(数月至一年)n n长时间耐受:长时间耐受:便秘便秘。2024/6/17 周一9 不良反应的鉴别诊断不良反应的鉴别诊断n n肿瘤本身导致的症状肿瘤本身导致的症状n n肿瘤治疗导致的症状肿瘤治疗导致的症状n n肿瘤并发症导致的症状肿瘤并发症导致的症状n n自身伴发症导致的症状自身伴发症导致的症状2024/6/17 周一10n对便秘以外的副作用,患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗,来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在,可考虑阿片类药物转换。n有必要进行多系统评估。n
9、要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则2024/6/17 周一11 不良反应治疗原则及步骤不良反应治疗原则及步骤n n降低药物剂量降低药物剂量n n改变给药途径改变给药途径n n药物相互转换药物相互转换n n不良反应处理不良反应处理2024/6/17 周一12 步骤步骤1 1:降低药物剂量:降低药物剂量n n对中重度不良反应者,可将剂量降低对中重度不良反应者,可将剂量降低25255050。n n若减少剂量镇痛效果不满意,应及时对症处理。若减少剂量镇痛效果不满意,应及时对症处理。2024/6/17 周一13
10、步骤步骤2 2:改变给药途径:改变给药途径n n首选口服、经皮给药。首选口服、经皮给药。n n次选直肠、舌下给药。次选直肠、舌下给药。n n最后肌注、皮下给药。最后肌注、皮下给药。2024/6/17 周一14 步骤步骤3 3:药物相互转换:药物相互转换n n经减量、对症处理后,仍不能改善不良反应,应考虑药物转换。经减量、对症处理后,仍不能改善不良反应,应考虑药物转换。n n约约2020患者需经历二至三次以上的药物转化,才能达到满意效果。患者需经历二至三次以上的药物转化,才能达到满意效果。2024/6/17 周一152024/6/17 周一16 步骤步骤4 4:不良反应处理:不良反应处理n n不
11、良反应首先要强调预防。不良反应首先要强调预防。n n除除便秘便秘外,其它不良反应一般七天内可自行缓解或耐受外,其它不良反应一般七天内可自行缓解或耐受。n n对症处理是目前临床最简单,最有效的方法。对症处理是目前临床最简单,最有效的方法。2024/6/17 周一17便便 秘秘n消化道功能的衰退的标志n肿瘤患者“额外”的痛苦(健康课堂调查:86/226,即:33.6%)n止痛药物使用的“瓶颈”2024/6/17 周一18慢性便秘的定义慢性便秘的定义-罗马罗马标准标准n在过去12个月中至少12周有以下2个或2个以上症状:n 1、1/4的时间有排便费力。n 2、1/4的时间有粪便呈团块或硬结。n 3、
12、1/4的时间有排便不尽感。n 4、1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗阻。n 5、1/4的时间有排便需要用手法协助。n 6、1/4的时间有每周排便3次。2024/6/17 周一19癌症患者便秘的原因癌症患者便秘的原因n肿瘤本身因素(直接、间接)n年大体衰,胃肠功能下降n进食量少,粗纤维少,活动少n恶心呕吐发生机会多n化疗药物,特别是神经毒性药物(长春碱类、阿糖胞苷,希罗达,紫杉醇类)n止吐药,5-HT3类n阿片类止痛药n基础病:糖尿病,甲状腺机能减退甲状腺机能减退等2024/6/17 周一20阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘n便秘的诊断标准包括:n1、正常饮食下排便次数3天n3、粪便干
13、结n4、排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状2024/6/17 周一21阿片药物导致的便秘阿片药物导致的便秘n n很多很多很多很多因素可能加重因素可能加重因素可能加重因素可能加重吗啡引起的便秘,如一些代谢因素吗啡引起的便秘,如一些代谢因素吗啡引起的便秘,如一些代谢因素吗啡引起的便秘,如一些代谢因素(如糖尿病,高钙血症,低血钾)、尿毒症、脱水、(如糖尿病,高钙血症,低血钾)、尿毒症、脱水、(如糖尿病,高钙血症,低血钾)、尿毒症、脱水、(如糖尿病,高钙血症,低血钾)、尿毒症、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或
14、低纤维饮食、机械高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。剂、抗惊厥药物、铁制剂、长春碱及一些降压药。Ref:1.Babul N,et al.J Clin Pharmacol 38:74-81,1998 2.Ahmedzai S,Brooks D.J Pain Symptom M
15、anage 13:254-261,1997 3.Derby S,Portenoy RK,Topics in Palliative Care.New York,NY,Oxford University Press,1997,95-112 4.Ramesh PR,et al.J Pain Symptom Manage 16:240-244,1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144,19962024/6/17 周一22对症处理对症处理1 1:便秘:便秘n预防:多食含纤维素和润肠的食物。用药同时给予缓泻药:大黄,番泻叶3-6g/次。三天内未排便就必须给予积极治疗。n
16、治疗:胃肠动力剂:西沙比利5-10mg tid,润滑性通便剂:液体石蜡10-20ml bid,渗透性通便剂:硫酸镁30-60ml qd。必要时灌肠。n必要时换药。2024/6/17 周一23便秘治疗的便秘治疗的药物药物n n轻泻剂轻泻剂n n刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药 (大肠性轻泻剂)(大肠性轻泻剂)(大肠性轻泻剂)(大肠性轻泻剂)n n渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药 (小肠性轻泻剂)(小肠性轻泻剂)(小肠性轻泻剂)(小肠性轻泻剂)n n粪便软化剂粪便软化剂粪便软化剂粪便软化剂n n润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药润滑性泻药n n容积性泻药容积性泻药容积性泻药容积性泻药n
17、 n促动力药促动力药n n多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂n n5-HT5-HT4 4受体激动剂受体激动剂n n微生物制剂微生物制剂n n其他其他n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n n前列腺素药物前列腺素药物 n n阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 n n中药中药1.Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J,中国医院用药评价与分析,2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J,国外医学老年医学分册,2005,3,26:85-882024/6/17 周
18、一24关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 n研究背景:临终关怀医院研究背景:临终关怀医院n87%87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂n74%74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂n64%64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/6/17 周一25刺刺 激激 性性 泻泻 剂剂-1-1n主要作用于大肠,又称大肠性轻泻剂n此类药物
19、本身或在体内代谢物刺激肠壁,使肠道蠕动增加,从而促进粪便排出n酚酞:直接作用于肠平滑肌,使肠蠕动增加 n蓖麻油:释放出蓖麻油酸钠,刺激肠道分泌n番泻叶、大黄:含蒽醌类化合物,由结肠细菌分解出刺激性物质,促进排便n比沙可啶(便塞停):急腹症患者禁用;服药时不得咀嚼或压碎,服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药2024/6/17 周一26刺刺 激激 性性 泻泻 剂剂-2-2n可以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用n不良反应是腹绞痛n与剂量有关n可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 n腹绞痛可因使用止痛剂而减轻2024/6/17 周一27外周阿片受体拮抗剂外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮甲基纳曲酮(m
20、ethylnaltrexone,MNTX)n正在研究中的缓泻剂n作用机制:n作用于外周阿片受体部位n可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响镇痛,也不产生戒断症状n可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘,作用时间约4小时Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 2024/6/17 周一28粪便软化剂粪便软化剂n常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸,硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等n硫酸多库酯钠:(DSS)是一种表面活性剂,使粪便软化,减少粪便的表面张力,而使水分渗入粪便之中1.Susan C,e
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