感染控制方案.doc

XX医院X年感染控制方案
指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。
一、医院感染控制目标：
1、医院感染发病率≤10％
医院感染漏报率≤10％
2、传染病报告率100％
传染病漏报率0
传染病及时报告率100%
报告准确率100％
3、无医院感染及传染病暴发事件发生
4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中
紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％
5、百张处方抗生素使用率＜50％
抗菌药物使用临床标本送检率≥80％
6、手卫生医务人员合格率≥90％
7、医院感染有关培训覆盖率≥85％
《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％

二、医院感染控制计划：
准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。
1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。
2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。
3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。
4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。
5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。
6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。
7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。
8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。
9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。
10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水
平，保障医务人员诊疗安全。
11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。
12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。
13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。
14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。
15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。
16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。
17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即：
第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）;
第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）；
第三阶段：汇总阶段（10月－11月）；
第四阶段：迎接评审阶段（12月）。
三、医院感染控制措施：
原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。
（一） 依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。
（二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。
1、医院感染管理科制定全院医院感染培训方案，并认真组织实施；同时将编印《医院感染防治知识手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。
2、医务科、护理部、质控科要按照医院感染培训方案加强对医务人员的培训，提高医务人员院感防控意识，充分发挥好监督、检查和指导的职能作用。
3、 临床、医技科室必须充分利用相关资料认真有计划地组织科内培训，内容包括：医院感染管理办法、手卫生规范、合理应用抗菌药物、消毒隔离技术、医院感染诊断标准、职业防护标准、医疗废物管理条例以及重点部门医院感染管理要求及相关制度、职责、规定等，同时保证参训人数和培训质量。
4、医院感染管理科将不定期抽查、考核各科室（部门）培训计划实施情况，并将抽查考核结果进行公示。
（三）充分发挥医院感染管理各级监控组织、各职能部门的作用，在全院范围内推动医院感染管理工作的全面开展：
医务科、护理部、质控科要充分发挥各自职能作用，加强培训，强化检查、督导，使各项感控工作逐步达标 。临床、医技科室、感控重点部门更要严格按照《医院感染管理办法实施细则》的要求，认真落实各项规定；要充分发挥其院感监控小组的职能作用，监控本科室（部门）院感培训、院感上报、抗菌药物合理应用、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品管理及职业卫生防护等工作的开展，督导本科室（部门）做好院感控制工作，减少科室院感病例的发生。
1、强化消毒隔离工作：各临床科室、感控重点部门应严格执行无菌技术操作规程，规范日常消毒工作，提高消毒质量，确保消毒效果。
2、规范医疗废物管理：物管科必须认真贯彻执行医院感染管理科制定的医疗废物管理有关规定、制度、职责、处理流程及应急预案，负责签订医疗废物集中处置协议，建立标准化医疗废物暂存站，进一步加强和规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接各环节的管理。
3、规范抗菌药物的合理应用：调整专家组成员，专家组定期监督、指导临床科室医生合理应用抗菌药物，药剂科每月将抗菌药物使用情况及时报告科主任和医院感染管理科。
4、各临床科室要认真执行院感病例的报告要求，临床医生应在 24h内及时填表报告所发现、诊断的院感病例，并根据需要及时做细菌培养，提高临床标本送检率。医院感染管理科将逐步加大临床科室院感报告工作的检查和处罚力度，逐步降低院感病例漏报率。
5、医务科、护理部、质控科要加大医务人员手卫生专项检查力度，定期或不定期检查、指导各临床、医技科室手卫生工作。各临床科室、院感重点部门、医院感染监控小组负责监督、检查、考核本科室医务人员手卫生开展情况。各科室须按照《手卫生规范》的要求在5月份前完成手卫生设施、用品的配备工作，并培训、指导本科室医务人员手卫生规范的执行，使本科室医务人员养成良好的手卫生习惯。
6、医院感染管理科应参与医院新建、改建、扩建方案的制订及消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证管理。医院在制订新建、改建、扩建方案时必须邀请医院感染管理科参加；医院感染管理科每季度对药剂科、设备科采购的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行检查、验证，并建立相关记录。药剂科、设备科在采购时，应听取医院感染管理委员会的审核意见。
7、职业防护方面：各重点科室必须配置齐全防护设施及防护用品，并督促本科室医务人员做好标准化职业防护。
（四）建立健全医院感控三级管理网络，完善感控专业队伍建设，切实落实院感三级监控管理制度：
1、医院感染管理委员会发挥其核心作用，每月召开一次医院感染管理委员会会议，讨论、分析、协调、解决院感工作中存在的问题。
2、医院感染管理科监控全院医院感染发生情况；临床科室、感控重点部门院感监控小组监控本科室（部门）院感发生情况，发现问题及时报告医院感染管理科并协助进行调查和处理。
3、成立七大院感管理组：在医院感染管理科的协调下，成立感控管理组、合理应用抗菌药物管理组、医院感染监测管理组、消毒隔离管理组、医疗废物管理组、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组、职业卫生防护管理七大院感管理组，每组设组长一名，组长自定成员，明确分工，完善职责，夯实基础管理，狠抓制度落实，规范院感工作。
（五）强化医院感染监测工作，及时掌握院感信息。
1、  临床科室、感控重点部门根据《医院感染管理办法实施细则》定期开展本科室或部门院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体及耐药菌株的监测，各院感监控小组及医院感染监测管理组定期进行监督、检查。
2、各临床科室、感控重点部门每月做好本科室的院感监测工作，并按规定及时将监测数据上报医院感染管理科 。
3、医院感染管理科每季度对临床科室、感控重点部门进行一次医院感染相关监测，
并及时将监测结果向全院通报。对监测不合格的科室或部门扣除其当月综合考评相应分值。
4、开展一项ICU导管侵入治疗致医院感染发生情况的目标性监测，有关科室必须积极协助。
（六）细化管理，明确职责，规范医院感染工作。
1、医院感染管理科制定并印发《医院感染管理办法实施细则》，各相关科室及部门要认真组织学习，全面落实相关工作。
2、院感七大管理组应根据医院感染管理科的安排，由组长具体安排本组的工作，强化检查、监督、指导职能，每月定期或不定期对各自管辖内容进行检查，发现问题及时报告、协调、解决。
3、临床科室、感控重点部门及相关科室必须按照医院感染管理有关规定规范开展各项感控工作，其院感监控小组负责每日监督、检查本科室或部门有关感控工作开展情况，发现问题及时处理。
4、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，明确各自的职责范围。
四、信息反馈：
1、各管理组每月对检查考核结果做出小结，具体内容包括存在问题、原因分析、整改或改进意见，在医院感染管理委员会会议上反馈，有关科室在得到反馈后要对存在问题认真整改，医院感染管理科负责有关科室整改后的复查。
2、每季度编印一期《医院感染管理简讯》，通报院感工作情况。
五、考核办法：
1、将院感工作纳入综合质量考评体系。依照《医院感染管理办法实施细则》及考评标准，各临床科室、感控重点部门、院感监控小组每日自查，每周大检查，建有相关记录，
每月有小结，有整改措施。
2、各管理组每月组织专家，参照考评标准对相关科室进行集中检查或随机抽查，分别考核打分。
3、对各项培训，尤其是手卫生、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌操作技术
进行专项考核。
4、检查方式：采取现场查看、询问工作人员或病人、现场抽查、现场提问等方式。
  5、医院感染管理科每月将各管理组检查情况汇总，并对各科室（部门）成绩进行评定，分为优秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），随后进行公示，全院通报。
6、考核结果达不到优秀者分别按评定结果扣除当月综合考评相应分值。
7、各管理组必须高度负责，认真检查，认真考核。
8、评审结束，公示各管理组考核结果及各科室（部门）全年考评情况。
六、奖惩办法：
1.各管理组组长及相关科室科主任（负责人）为第一责任人。
2、依据每月考核结果扣除当月综合考评相应分值。
3、对于不及时上报院感有关监测数据、院感病例、不按要求参加医院感染管理科组织的相关培训等的科室及部门，进行全院公示，并扣除当月综合考评相应分值。
4、医院感染管理科定期对各管理组的工作进行督查，发现各管理组不履行有关管理职责，年终将根据考评结果对管理组组长及所有成员进行处罚。
5、终依据月考核成绩及省评审结果，在各科室（部门）中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚，每月综合考评所扣分值的相应罚款均纳入医院感染管理基金。

附件1：
医院感染管理组各组职责
（一）感控管理组：
由医院感染管理科牵头，负责制订感控培训计划并组织实施；修订、完善、印发院感相关制度、职责、质量标准、应急处理预案；收集、整理、保存、归档感控有关资料；对感控相关科室及部门反馈、通报感控有关信息；抽查院感监测情况;监督、指导全院各项感控工作;协调各管理组的工作；审验一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品有关证件,参与医院新建、改建、 扩建方案的制订。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（二）消毒隔离管理组：
由护理部负责，临床科室、感控重点部门、院感监控小组协助。培训护理人员院感知识，检查、督导门诊及住院部临床科室及感控重点部门消毒隔离及手卫生工作开展情况；并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（三）医疗废物管理组：
由物管科牵头,护理部协助,临床科室及感控重点部门院感监控小组配合。定期检查临床科室及感控重点部门医疗废物分类放置情况；督促物管科认真贯彻执行医院感染管理科制订的医疗废物有关管理制度、职责、处理流程及应急处理预案，设置医疗废物暂存站及监管医疗废物的收集、运送、暂时贮存以及交与医疗废物集中处置单位，完善有关手续，保证医疗废物院内安全处置。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组：
药剂科、设备科牵头负责，护理部协助。定期对库房、病区一次性使用无菌医疗用
品及消毒药械质量进行检查，内容包括有无过期,破损，失效，若有上述问题按药监部门有关规定处置；负责定期检查临床科室及感控重点部门一次性使用无菌医疗用品用后处置情况，发现问题及时纠正、规范。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（五）医院感染监测管理组：
由医院感染管理科负责，医务科、质控科、护理部协助。查阅病例，检查、登记医院感染病例报告情况，做好消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、目标性监测等综合性监测的督导工作，并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（六）合理应用抗菌药物管理组：
由医院合理应用抗菌药物专家组负责，研究、讨论、制订合理应用抗菌药物有关制度、办法及Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物使用制度和原则，抗菌药物分线使用原则；定期不定期地检查临床科室抗菌药物合理应用情况，统计抗菌药物使用率及临床标本送检情况，发现问题及时纠正规范、指导。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。
（七）职业防护组：
由医务科负责，护理部协助；定期培训、考核医务人员职业卫生防护知识，增强医务人员职业卫生防护意识，掌握职业卫生防护技能；定期检查、指导防护用品的配备及
使用；协助医院感染管理科完善职业卫生防护有关规章制度。并每月将工作情况在医院
感染管理委员会会议上反馈。

附件2：
医院感染管理各阶段工作安排
第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）
1、各管理组协同医院感染管理科制订、完善相关制度、职责、流程、预案，并上会讨论、确立及印发。 
2、各管理组、各临床科室及感控重点部门院感监控小组制订各自院感培训、工作计划，并组织实施。
3、各管理组，各临床科室、感控重点部门及院感监控小组根据《医院感染管理办法实施细则》、《医院等级评审标准及指南》及院方下发相关要求，认真进行内训和自查自纠。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，报告医院感染管理科，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。
第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）
  各临床科室、感控重点部门监控小组不断进行自查自纠，持续改进。各管理组更要不断检查、指导，不断发现问题，解决问题，使院感工作不断完善，不断规范，要强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。
1、各临床科室、感控重点部门及院感监控小组要充分发挥自己的职能作用，每日随机检查、考核本科室或部门感控工作；每周五大检查本科室或部门院感工作中的薄弱环节，并布置下周工作。每周一在科会通报，并提出改进办法。同时按要求及时将科室质控指标（各项监测结果；检验科－耐药菌的情况；药剂科―抗生素的使用情况等）上报至感染管理科。
2、各管理组每月组织人员检查各自负责的项目，边检查边指导。检查结束后及时
将检查结果汇总报至医院感染管理科。并在医院感染管理委员会中反馈（反馈总体情况，本月解决了什么问题，仍存在问题，如何解决）。
3、感染管理科每月将各管理组检查考核结果、监测结果汇总、小结，利用周会反馈，每季度通报，必要时进行公示。
4、各临床、医技科室及物管科每季度将本科室院感管理情况（本季度完成哪些工作，还
存在哪些问题，如何整改，需院方解决那些问题以及目前总体情况）汇总上报至感染管理科。
5、医院感染管理委员会组织人员每季度进行一次全院性院感大检查。
6、感染管理科每季度进行一次全院性的信息反馈，内容包括：培训及参训情况、手卫生工作、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械使用、院感监测、抗菌药物合理使用，职业防护等工作中存在问题及须改进方面。
第三阶段：汇总阶段（10月－11月）
1、各科室继续做好本职工作，查漏补缺。
2、各管理组做好自查及落实工作，要保持成绩，不断纠偏，要做好文档、资料的归类整理工作，以备检查。
3、各管理组在月底前认真统计资料，小结工作，将小结报告至医院感染管理科，医院感染管理科负责汇总、统计前期感控所有资料（医务科、护理部协助），总结工作，于11月中
旬报至三甲办，并向医院感染管理委员会汇报。
第四阶段：迎接评审阶段（12月）
1、按规范做好各自工作，迎接检查。
2、各科室将评审期间需要提交的资料整理好，统一备至各科室院感监控小组组长处，
随时迎接专家组检查。
3、各科室安排好院感监控小组成员迎接专家组检查， 所有监控小组成员在检查当日必须上班。
1）引领专家组检查；
2）随时回答专家组的问题或安排其他同志回答问题；
3) 参加评审组组织的院感答题；
4）医院感染管理科所有工作人员陪同检查组检查并提前备好并提供资料。 
医院感染管理科
X年X月