老年慢性失眠慢病管理指南.pdf
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1、中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 4-4 6 1 6.2 0 2 3.0 5.0 0 5 指 南 共 识 老年慢性失眠慢病管理指南中国老年学和老年医学学会 摘要 随着人口老龄化加速,老年人的睡眠问题越来越受到重视。老年慢性失眠会导致老年人社会
2、功能下降,跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本的增加,对老年人的健康和生活质量具有重要影响。基于此,由中国老年学和老年医学学会发起并组织专家撰写 老年慢性失眠慢病管理指南。本指南从老年慢性失眠的定义与流行病学、疾病评估、中医辨识、健康教育、药物治疗、非药物治疗、心理干预、生活方式干预、其他干预、疾病管理与自我管理等方面进行阐述。对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料,并兼顾国内现有条件下的临床可操作性,经专家讨论达成共识后进行推荐。本指南适用于专科医生、从事社区健康管理工作的全科医生、患者及其家属。指南的建议不是强制性的,医务人员应根据患者实际情况,在充分尊重患者意愿情况下与患者或其监护
3、人协商制定合适的医疗策略。社区全科医生和患者个人使用本指南时,在初步评估的基础上应充分听取专科医生的诊疗建议。关键词 慢性失眠;老年人;慢病管理;指南中图分类号 R 5 9 2;R 2 5 6.2 3 文献标志码 A1 概述中国是人口老龄化发展速度比较快的国家之一。2 0 2 0年中国第七次全国人口普查数据显示,我国6 5岁及以上人口为1.9 0亿,占总人口的1 3.5%。据估计,4 0%7 0%的老年人存在睡眠障碍1,这会导致老年人社会孤立、功能下降、跌倒风险增加及认知功能受损等,且容易增加痴呆、焦虑抑郁和心血管疾病的发生风险2。而面对老年慢性失眠的现状,目前缺乏专门的指南对其进行规范管理。
4、基于此,由中国老年学和老年医学学会发起并组织专家撰写了 老年慢性失眠慢病管理指南,该指南的推荐代表了中国老年学和老年医学学会的观点,是基于可用证据、认真论证后得出的意见。该指南在循证医学证据基础上,由专家商讨制定。本指南采用G R A D E证据等级系统将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)、极低(D)4个等级,推荐意见强度分级为强推荐(1)、弱推荐(2)。结合证据等级及推荐强度依次分为A 1、A 2、B 1、B 2、C 1、C 2、D 1、D 2。2 疾病定义、流行病学和影响因素2.1 失眠定义、分类、诊断标准、治疗目标2.1.1 定义 失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境,患者依然对
5、睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的主观体验。失眠表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少,同时伴有日间功能障碍。2.1.2 分类 临床常见的失眠形式有:睡眠潜伏期延长,入睡时间超过3 0m i n;睡眠维持障碍,夜间觉醒次数2次或凌晨早醒;睡眠质量下降,睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短,通常少于6h;日间残留效应,次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力。2.1.3 诊断标准 国际睡眠障碍分类第三版(I C S D-3)将失眠分为慢性失眠、短期失眠及其他类型失眠3大类,慢性失眠频次要求每周3次,时间3个月,且不能被其他的睡眠障碍所解释3。诊断标准:入睡困难、睡眠维持困
6、难、早醒;日间存在社会功能损害症状:如情绪不稳、易冲动、记忆力下降、日间疲乏和瞌睡等;上述失眠表现每周至少出现3次,病程至少持续3个月以上。2.1.4 治疗目标 临床治疗失眠的目标为:缓解症状,缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;保持正常睡眠状态;恢复日间社会功能,提高患者生活质量。2.2 流行病学根据世界卫生组织统计,全球睡眠障碍率高达2 7%。2 0 0 7年世界卫生组织对1 4个国家和1 5个地区的2 5 9 1 6名在基层医疗机构就诊的患者进行调查发现,其中2 7%存在睡眠问题。其中美国的失眠发生率高 达3 2%5 0%、英 国 为1 0%1 4%、日 本 为2 0%、法
7、国为3 0%,我国也在3 0%以上4。中国城市老年人群中失眠患病率为4 3.9 0%5 3.8 9%,其中慢113中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5性失眠患病率为2 1.8 4%5。有调查结果显示,高龄(7 58 9岁)患 者 持 续 性 失 眠 的 患 病 率 高 达3 3.3 3%6。2 0 2 2中 国
8、 国 民 健 康 睡 眠 白 皮 书 显 示,4 2%的老人入睡时间超过半小时,失眠率高达2 1%,4 6%的老人因身体健康原因睡不好。失眠不但会增加心、脑血管疾病,糖尿病和神经退行性疾病的发生风险,而且还会损害心理健康,容易出现焦虑、抑郁等不良情绪7,严重降低了老年人的生活质量。2.3 影响因素老年慢性失眠的可能影响因素有:(1)生理因素,随着年龄的增长,松果体功能逐渐减退,褪黑素分泌减少、血管加压素的表达降低,导致老年人睡眠觉醒节律紊乱、夜间片段化睡眠、白天睡意增加等8,睡眠觉醒周期的调节能力下降9-1 0。血清肿瘤坏死因子-(t u m o rn e c r o s i s f a c
9、t o ra l p h a,T N F-)与白介素-6(i n-t e r l e u k i n-6,I L-6)水平的升高可能和失眠的发生也有着一定 关 系。B o等1 1发 现 失 眠 模 型 大 鼠 血 清 中T N F-与I L-6的水平较正常组有所升高。也有调查显示随着年龄增长和免疫功能下降,老年人血清中的炎性细胞因子T N F-和I L-6水平随之升高,这也可能是影响其睡眠质量的因素之一1 2。大脑中的神经递质5-羟色胺(5-h y d r o x y t r y p t a m i n e,5-HT)参与调节睡眠觉醒周期,且随着年龄增长,5-HT分泌功能有所下降,老 年 人
10、睡 眠 觉 醒 周 期 的 变 化 可 能 与 之 有关1 3。(2)躯体疾病,包括:疼痛,如类风湿关节炎、腰椎间盘突出、骨骼肌疼痛和其他因素引起的疼痛;心血管疾病,如心力衰竭、心悸、夜间阵发性呼吸困难、夜间型心绞痛;呼吸系统疾病,如慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征(阻塞型、中枢型或混合型)、慢性阻塞性肺气肿、变应性鼻炎;消化系统疾病,如胃食管反流病、消化性溃疡、便秘、腹泻和肛门瘙痒;泌尿系统疾病,如尿频、尿潴留、膀胱排空不完全、尿失禁;中枢神经系统疾病,如脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、快速眼动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍(睡眠觉醒时
11、相提前障碍和睡眠觉醒时相延迟障碍),这些使患者表现为失眠、白天嗜睡、夜间活动和不愉快的躯体感觉等症状1 4;肝肾疾病、甲状腺功能改变、酒精依赖等。(3)药源性因素:使用激素类药物导致交感神经系统兴奋而难以入睡,应用利尿药导致频繁排尿而影响睡眠,经常服用催眠药的患者突然撤停药可导致停药性失眠,服用异烟肼、苯妥英钠等药物也有睡眠障碍的不良反应;其他诸如甲状腺素、茶碱、喹诺酮类抗生素、中枢性抗高血压药也会导致老年性失眠。(4)心理因素:精神和心理因素是影响老年人睡眠的重要因素之一。与年轻人相比,老年人心理更脆弱且无助,往往会感觉寂寞和孤独。随着年龄增长,老年人容易产生悲观和伤感等负性情绪。由于担心家
12、庭事务,但又力不从心,容易发生抑郁和焦虑。其次由于退休引起的社交范围缩小引发的焦虑抑郁可与失眠形成恶性循环。另外,丧偶、家庭关系不和谐、儿女不孝、经济压力大也会使老年人心情不好,甚至出现厌世观念1 5。失眠是老年抑郁症患者常见的症状,且易合并躯体上的不适。同样长期失眠的患者也容易合并抑郁或焦虑障碍。此外,如果出现躯体疾病,会进一步加重不良情绪的发生与发展1 6。(5)行为和环境因素:失眠患者与正常人相比,存在对睡眠的不合理信念、夜间焦虑或非功能性睡眠行为等问题。患者表现为对失眠结果的扩大化,担心失眠会导致严重疾病、造成身体实质性损伤,并且将不良情绪归咎于失眠。在老年人群中,白天小睡、提前上床、
13、上床后活动(看书、看电视)、吃的过多、睡眠过晚、睡前饮用浓茶或咖啡、缺乏运动和久坐等均可能导致失眠1 7。此外,睡眠环境是影响睡眠质量的重要因素,如养老机构中的老年人受生活环境改变的影响,睡眠质量不佳;其他包括噪音、强光、温度不宜、床铺不舒适和缺乏阳光照射都可能会造成老年人失眠1 8。3 中医辨识失眠属于中医“不寐”的范畴,在 内经 中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”。中医认为本病系邪气侵淫脏腑,卫气行于阳、不能入阴,并以经常不能获得正常睡眠为特征。主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入寐困难,或寐而不酣、时寐时醒、或醒后不能再寐,重则彻夜难眠。中医认为营卫失调、阴阳失衡、脏腑衰退是引起不寐
14、的主要病因。3.1 中医辨证论治3.1.1 辨病位 由于受累脏腑不同,临床表现及兼症亦各有差别。若兼有急躁易怒多为肝火内扰;若有不思饮食、腹胀、面色少华多为脾虚不运;若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚、心肾不交等。3.1.2 辨虚实 虚证多属阴血不足,责在心、脾、肝、肾;实证多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和。3.1.2.1 实证(1)心火亢盛:不寐,心烦,口干,舌燥,口舌生疮,小便短赤,舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数。(2)肝郁化火:不寐,平素急躁易怒,多梦易惊醒,213中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r
15、 a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘,舌红苔黄,脉弦数。(3)痰热内扰:不寐,头痛如裹,痰多,吞酸恶心,心烦口苦,目眩,舌质红、苔黄腻,脉滑数。(4)胃气不和:睡卧不安,胃脘不适,腹胀,大便不爽或便秘,苔黄腻,脉沉滑。3.1.2.2 虚证(1)阴虚火旺:心烦不寐,多梦易惊兼心悸,健忘,头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,舌红,脉细数。(2)心脾两虚:难以入寐,心悸健忘,头晕,腹胀,便溏,面色少华,舌淡苔
16、白,脉细弱。(3)心胆气虚:不寐多梦,善恐易惊,胆怯心悸,气短倦怠,舌质淡,脉弦细。(4)脾肾阳虚:时寐时醒,寐而早醒,醒后难以入睡,畏寒,晨起头晕乏力,白天精神不振,易紧张、多思虑,面色晄白,舌苔薄白质暗淡,脉细弱。3.1.2.3 虚实错杂证(1)阴虚阳亢,寒热错杂:多梦易醒,醒后入睡困难,头 晕 目 眩,口 苦 泛 恶,舌 苔 淡 红,苔 黄,脉 弦 细或数。(2)气虚血瘀:夜不安,夜睡梦多,天亮易出汗,咽喉干,皮 肤 干 燥,乏 力,舌 质 暗 淡,舌 下 血 管 黑 紫,脉弦。3.1.3 辨病情轻重久暂 本病轻者仅有少眠或不眠,病程短,舌苔腻、脉弦滑数,以实证为主。重者则彻夜不眠,病程
17、长,易反复发作,舌苔较薄,脉沉细无力,多以虚证为主。4 健康状态综合评估4.1 一般情况评估包括患者性别、年龄、身高、体重、吸烟、饮酒等情况,以及近期血压、血糖、肝肾功能、凝血功能、心电图、脑电图等情况。4.2 睡眠障碍评估可采用失眠严重指数量表(i n s o m n i as e v e r i t yi n-d e x,I S I)1 9、匹茨堡睡眠质量指数(P i t t s b u r g hs l e e pq u a l i t y i n d e x,P S Q I)2 0、阿森斯失眠量表(A t h e n s i n-s o m n i as c a l e,A I S)2
18、 1进行主观睡眠评定;也可采用S p i e g e l量表2 2、睡眠状况自评量表(s e l f-r a t i n gs c a l eo f s l e e p,S R S S)2 3、疲劳严重度量表(f a t i g u es e v e r i t ys c a l e,F S S)2 4、E p w o r t h嗜睡量表(E p w o r t hs l e e p i-n e s ss c a l e,E S S)2 5、清晨型-夜晚型量表(m o r n i n ga n de v e n i n gq u e s t i o n n a i r e,ME Q)2 6。4
19、.3 心理状态评估可采用焦虑自评量表(s e l f-r a t i n ga n x i e t ys c a l e,S A S)2 7、抑郁自评量表(s e l f-r a t i n gd e p r e s s i o ns c a l e,S D S)2 8、患 者 健 康 问 卷-9项 量 表(p a t i e n th e a l t hq u e s t i o n n a i r e-9,P HQ-9)2 9、汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表(H a m i l t o nd e p r e s s i o ns c a l e,HAMD-1 7)3 0、汉密 尔顿焦虑量表
20、(H a m i l t o na n x i e t ys c a l e,HAMA)3 1、生命质量自评量表(s h o r t f o r m-3 6,S F-3 6)3 2、睡眠功能性失调信念与态度量表(d y s f u n c t i o n a lb e l i e f sa n da t-t i t u d e sa b o u t s l e e ps c a l e,D B A S)3 3。4.4 认知功能评估常用简易精神状态检查(m i n i-m e n t a l s t a t ee x a m-i n a t i o n,MM S E)3 4及 蒙特利尔认 知评估
21、(M o n t r e a lc o g n i t i v ea s s e s s m e n t,M o C A)3 5量表。4.5 睡眠日记睡眠日记是国际公认的辅助检查睡眠疾病的方法。通过记录睡眠日记能够反映睡眠质量,帮助分析睡眠情况;而且每天记录睡眠日记对于部分老年患者的失眠本身就是一种行为疗法。因为大部分人的睡眠与心理、精神因素有关,通过睡眠日记,可让医生对患者睡眠情况有一个全面、客观的了解,从而帮助其消除或减轻对失眠的担心、焦虑和恐惧,并有助于纠正患者 对 睡 眠 的 错 误 认 知,养 成 良 好 的 睡 眠 卫 生习惯3 6。4.6 其他包括慢 性 疾 病 史 和 服 药
22、史,呼 吸 与 五 官 科 疾病史。5 健康教育5.1 健康教育前评估开展健康教育之前需对老年患者进行评估,包括基本信息、受教育程度、既往治疗情况、伴发病、认知功能、情绪状况及有无看护人等内容,并结合每位患者的特点进行个体化的健康教育。由于部分老年慢性失眠患者自我管理能力较差,为提高健康管理实施效果,应 当 对 患 者 和 患 者 家 属 同 时 进 行 健 康 教 育管理。5.2 健康教育内容教育内容应包括慢性失眠的病因、临床表现、分类、危害、治疗目标、生活方式干预、各种治疗手段的特点、临床药物选择及使用方法等。5.3 健康教育形式慢性失眠的教育形式可以采取个人教育、小组式宣传、病友座谈会、
23、社区健康教育活动、线上知识讲座、微信公众号推送等。不同的教育形式相互补充,以方便患者获得需要的信息资讯。313中西医结合研究2 0 2 3年1 0月第1 5卷第5期 R e s e a r c h o fI n t e g r a t e dT r a d i t i o n a lC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eO c t.2 0 2 3,V o l.1 5,N o.5老年慢性失眠患者的健康教育是一个长期渐进的过程,规范的健康教育能帮助患者及家属了解正确的疾病相关知识,帮助患者提高自我管理能力,并增强患者的依从性,对提高生活质量起到
24、促进作用,最终使患者受益。6 药物干预老年人失眠药物的选择不同于中青年人。由于老年人对药物的反应、代谢和排泄都与中青年人不同,老年人的治疗药物选择应尽量遵循以下原则:起始剂量为最低有效剂量;疗程尽可能短;可酌情安排间歇给药;尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物;能单用则不联用。6.1 西医药物干预6.1.1 非苯二氮卓类药物(1)唑吡坦(z o l p i d e m)(A 1)使用唑吡坦5m g1 0m g睡前顿服治疗睡眠起始困难及睡眠维持困难性失眠。需要指出的是,唑吡坦的主要不良反应包括遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心、幻觉及味觉倒错。唑吡坦不规范停药可能出现症状反弹。另外,对于服药时
25、间距起床间隔时间小于8h、使用1 0m g等较高剂量的患者,起床后可能出现过度困倦,且长期或大量使用宿醉效果和耐受性会增加。唑吡坦对于伴有慢性阻塞性肺疾病(c h r o n i co b s t r u c-t i v ep u l m o n a r yd i s e a s e,C O P D)和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停(o b s t r u c t i v es l e e pa p n e a,O S A)的老年失眠患者较为安全,首先推荐使用3 7。(2)右佐匹克隆(e s z o p i c l o n e)(A 1)可用于治疗睡眠起始困难(入睡困难)或睡眠维持困难性失眠。睡前顿
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