老年临终患者生存期预测.pdf
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1、综述老年临终患者生存期预测丁宇,李小鹰关键词:临终病人;生存期;姑息预后评分;姑息功能评价量表;姑息治疗预后研究模型;姑息预后指数;中国预后量表D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-0 1 2 6.2 0 2 4.0 1.0 2 7作者单位:1 0 0 8 5 3北京,解放军总医院第二医学中心心血管内科 国家卫生和计划生育委员会在2 0 1 7年1月发布了 安宁疗护实践指南(试行),随后在2月连续发布了 安宁疗护中心基本标准(试行)和 安宁疗护中心管理规范(试行),这三个文件为安宁疗护在我国的发展树立了里程碑1。伴随着安宁疗护不断推进和蓬勃发展,临终患者即患有
2、终末期器官衰竭和失智等慢性不可治愈疾病的患者及晚期癌症患者(预估照护生命期6个月)的生存期预测备受关注2。对于临终患者,特别是老年人群中的临终患者,能够相对精准的预测其生存期,不仅可以协助临床医护人员制定相应临床诊疗决策,也可以为患者和家属提供充足的善后准备时间和条件。生存期预测是临终关怀准入的基础,生存期是指导治疗和护理决策的依据,相对准确的预测生存期既可以防止治疗不足,也可以避免“无意义”的过度医疗。生存期也是患者和家属共同关心的重要问题之一,我们将对老年临终患者的生存期预测工具进行阐述。1 常用评估量表 在循证医学蓬勃发展的基础上,统计模型是基于预后因素的组合来预测个体或群体的生存风险,
3、生存期预测常使用量表评估法对个体或群体进行评估。对于老年临终患者,特别是肿瘤、终末期心血管疾病、终末期肾脏疾病、终末期肺病等患者,目前临床上常用的评估量表有:姑息预后评分(p a l-l i a t i v ep r o g n o s t i cs c o r e,P a P)、姑息功能评价量表(p a l l i a t i v ep e r f o r m a n c es c a l e,P P S)、姑息治疗预后研究模型(p r o g n o s i-s i np a l l i a t i v ec a r es t u d y,P i P S)、姑 息 预 后 指 数(p a
4、l l i a t i v ep r o g n o s t i c i n d e x,P P I)、中 国 预 后 量 表(C h i n e s ep r o g n o s t i cs c a l e,C h P S)及1年内死亡预测指数等,其中1年内死亡预测指数是专门适用于7 0岁及以上老年患者较长期的生存期预测工具3-4。1.1 P a P P a P是最早开发用于晚期癌症患者的多变量预后模型之一。评分由6个评分指标构成:呼吸困难、厌食症、卡氏功能状态评分(K a r n o f s k yp e r f o r m a n c es t a t u s,K P S)、白细胞计数
5、、淋巴细胞百分比和临床生存期预测(c l i n i c a lp r e-d i c t i o no f s u r v i v a l,C P S)21 2周。不同项目赋分不同,总分值为01 7.5分,分数越高,预后越差。P a P根据患者的3 0d生存率将患者分为A:得分为05.5分,3 0d生存率7 0%;B:得分为5.61 1.0分,3 0d生存率为3 0%7 0%;C:得分为1 1.11 7.5分,3 0d生存率3 0%。P a P也进行过调整,增加了一个与谵妄相关的因素(D-P a P),总分为01 9.5分,与P a P使用的风险组相同,但评分界值不同。P a P评分的局限性
6、包含主观因素,即C P S评价,曾有人质疑是否影响其准确性。有研究将P a P中的主观因素(C P S)和客观因素(症状和实验室数据)分开,以独立评估其对生存期预测的效果,研究 结 果 显 示,不 含C P S的P a P比 最 初 的P a P更 准确5。然而,Y o o n等6开展的一项大型队列研究未能证实这一结果,而是发现主观因素和客观因素对于P a P评估生存期准确性都是必要的。1.2 P P S P P S是在K P S基础上改进而来的,是一种评估姑息治疗中身体状况的工具。最早在1 9 9 6年提出,研究者与1 1 9例居家临终患者和2 1 3例入住安宁疗护病房的患者通过沟通、分析家
7、庭护理工作量、分析临终关怀病房的入院和出院情况及预后,来评估死亡患者的平均死亡时间7。P P S评分由5个水平构成,分别为行动、活动及疾病证据、自我护理、摄取量(进食或进水)及意识水平。量表评分为1 1个级别,由01 0 0%,每1 0%水平分为一个级别递减,1 0 0%表示患者能够完全进行日常活动,0表示死亡。针对老年创伤后人群,F i o r e n t i n o等8选取年龄5 5岁的创伤幸存者3 0 1例进行前瞻性观察研究,结果显示,与P P S低分值组患者相比,P P S高分值组患者1年内功能预后良好的比例更高(7 8%v s3 0%)。创伤前P P S分值较低,老年患者创伤后一年的
8、死亡率较高和功能状态预后差。1.3 P i P S P i P S是在接受和不再接受疾病修饰治疗(d i s-e a s em o d i f y i n gt h e r a p i e,DMT)的晚期无法治愈癌症患者中研发和验证。目前,有P i P S-A和P i P S-B两个版本。P i P S-A是根据临床观察、功能状态和疾病状态来计算的量表,P i P S-B还需要血液检测结果。两个版本的P i P S都提供了1 4d和5 6d生存率预估,并使用“决策规则”将患者分为3个预后风险类别:预计存活数天(01 3d或5 5d或2个月)。在验证上述模型的研究中发现,P i P S-A和P
9、i P S-B中每个风险类别患者的生存率都在预期范围内9。早在P i P S开发研究初期,研究团队就比较了P i P S模型与C P S在几天、几周或几个月生存期预测方面的准确性。结果显示,P i P S-B的准确性明显高于医师或护师的C P S(分别为6 2%v s5 3%、5 2%),与多学科团队的估计相比无显著优势(5 4%)。P i P S-A与医师、护师或多学科团队对生存期预测十分接近(分别为6 0%v s5 6%、5 5%、5 8%)。此外,S t o n e等1 0研究发现,当组成P i P S评分(1 4d和5 6d的生存期)被用作独立的连续变量(而不是使用“决策规则”将患者分
10、为3个风险组)时,它们仍有较强的701中华老年心脑血管病杂志2 0 2 4年1月 第2 6卷 第1期 C h i nJG e r i a t rH e a r tB r a i nV e s s e lD i s,J a n2 0 2 4,V o l 2 6,N o.1区分具有不同预估生存期患者的能力。1.4 P P I P P I是1 9 9 9年M o r i t a等提出的,他们对两个独立的晚期癌症患者进行了回顾性队列研究,采用训练-测试流程评估功能状态和临床症状。P P I主要适用于晚期癌症患者,以预测其3周、6周的生存期。P P I包括5个评分指标,分别为:P P S、经口摄入量、水
11、肿、休息时呼吸困难及谵妄。评分在01 5分,得分越高,表示预后越差。根据量表评分将患者分为3个等级:P P I评分2分,预期生存期6周;P P I评分34分,预期生存期36周;P P I评分4分,预期生存期1 2分,预测生存期7d;评分1 11 2分,预测生存期73 0d;评分91 0分,预测生存期3 09 0d;评分78分,预测生存期9 01 8 0d;评分6分,预测生存期1 8 03 6 5d。但未进行模型验证,未来需要更多的研究来进行验证。2 C P S 以上生存期预测工具皆基于统计学和循证医学数据得出的相对精准的评估工具。除此之外,临床医师还会根据自身的工作经验,进行C P S。C P
12、 S是指临床医师或护理人员基于自身诊疗经验,结合患者病情状况和既往相似病例的生存期情况,对临终 患者 生存 期 做出 的预 测。在 临 床实 践中,C P S评估患者生存期简便易行,可以快速进行评估,故而C P S是估计临终患者生存率的最常用方法。在临床实践中,C P S一般以三种提问形式表现,分别为:(1)时间入路提问(这个患者可以活多久?);(2)惊讶性提问(如果这个患者在某一特定时间内死亡,我会感到惊讶吗?);(3)概率方法提问(这个患者在某一特定时间内存活的概率是多少?)。C P S虽然评估患者生存期简单、快速并高效,然而许多经验性因素会严重影响其预测生存期的准确性。生存期预测准确率的
13、下降,常常会降低临床医护人员和患者或者家属沟通临床诊疗方案时的信心,可能会导致过度治疗或者治疗不足。但是C P S往往依赖临床医师的主观预测,被认为是不准确或者过于乐观,即使临床经验丰富的医师对临终患者生存期的预测准确率也仅在2 0%3 0%。有研究报道,姑息治疗病区护师在预测生存期方面非常准确(2 4h和4 8h的预测分别为9 1%和8 6%)。相比之下,医师在预测2 4h和4 8h的准确率明显较低(分别为7 1%和6 6%)。临床体征和症状也可以相对提高C P S的准确性,其中最显著的,包括体能状态恶化、呼吸困难、谵妄或认知功能衰竭,以及癌症性厌食-恶病质综合征。3 老年人群 目前,针对老
14、年人群评估生存期的量表较少,上述量表中1年内死亡预测指数,是主要评估7 0岁以上出院患者的生存期。除上述评估量表和C P S外,2 0 1 2年针对老年人群,法国学者在1 2个中心纳入3 4 8例年龄大于7 0岁且计划一线化疗的各类癌症患者,进行基线简短综合老年评估,包括简易精神状态测试、定时起床和行走、A D L评分、日常生活工具活动、简易营养评估(MNA)、老年抑郁量表和合并症指数(累积指数评定量表-老年)。结果显示,在年龄大于7 0岁的癌症患者中,疾病晚期、低MNA评分和活动能力差预示着早期死亡(7 0岁非血液系统恶性肿瘤患者。化疗前评估包括社会人口学变量、肿瘤/治疗变量和老年评估变量。
15、使用多因素l o g i s t i c回归分析这些因素与早期死亡之间的相关801中华老年心脑血管病杂志2 0 2 4年1月 第2 6卷 第1期 C h i nJG e r i a t rH e a r tB r a i nV e s s e lD i s,J a n2 0 2 4,V o l 2 6,N o.1性。结果显示,转移期、美国东部肿瘤协作组体能状态评分2分、A D L5、血清白蛋白水平3.5g/d l、体质量指数2 3k g/m2和血红蛋白水平1 1g/d l为6个月死亡率的独立危险因素。根据这些结果,研究者再制定一个老年综合评估要素表,分为3个风险评分组,低风险组(02个要素,6
16、个月死亡率5%)、中风险组(34个要素,6个月死亡率1 8%)和高风险组(51 2个要素,6个月死亡率4 3%)。该风险评估要素中的6个变量很容易获得,通常是日常实践中已经获得信息的一部分。该量表评分的简单性和可获得性可能会改善其在临床实践中的应用。目前,预测生存期量表很多,但是很少有研究检查老年患者在死亡前最后几天甚至几个小时身体体征和临床表现的变化。针对亚洲人群,2 0 1 8年日本学者M a t s u n a m i等1 4选取7 0例7 5岁以上或者被诊断为癌症且即将死亡患者的体征和临床表现,从入院到死亡,4次/d记录患者体征(口服摄入量、意识水平和呼吸伴下颌运动),并评估了死亡前2
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