老年慢性心力衰竭患者营养状况与肺部感染的关系.pdf

831 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 论著 老年慢性心力衰竭患者营养状况与肺部感染的关系江恒1，夏丽莉2基金项目：江苏省2021年干部保健科研课题立项(BJ21015)作者单位：1 210029 南京,江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院老年心血管科【摘要】目的 应用老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）评估老年慢性心力衰竭（心衰）患者的营养状况，并探讨其与肺部感染的关系。方法 选择南京医科大学第一附属医院老年心血管科住院患者，年龄65岁，且NYHA心功能分级级者共77例，运用GNRI评估患者营养状况，结合人体测量指标（包括身高、体重）；实验室指标包含白蛋白（ALB），N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），淋巴细胞（LY），总胆固醇（TCHO），降钙素原（PCT），白细胞（WBC）。以患者出院诊断是否包含肺部感染作为结局指标，分析各项指标与肺部感染的关系。结果 GNRI平均得分（94.2910.33），合并肺部感染的患者平均得分（88.289.08），未发生肺部感染的患者平均得分（96.859.83）。无营养风险26例（33.8%），轻度风险16例（20.8%），中度风险27例（35.1%），重度风险8例（10.4%）。合并肺部感染的患者中，无营养风险4例（17.4%），有营养风险19例（82.6%）；未发生肺部感染的患者中，无营养风险22例（40.7%），有营养风险32例（59.3%）。合并肺部感染的患者人数，年龄、WBC、PCT均比未发生肺部感染的患者高，ALB、GNRI均低于未发生肺部感染的患者，差异中有统计学意义（P0.05）。Pearson相关性分析显示：年龄、WBC、PCT均与是否合并肺部感染呈正相关，GNRI、ALB与是否合并肺部感染呈负相关，差异有统计学意义（P0.05）。结论 GNRI基于一些客观数据，适用于评估老年患者的营养风险。使用GNRI，尽早进行营养干预，及早防范老年慢性心衰患者肺部感染的发生，有助于心衰的治疗和延缓疾病进程。【关键词】老年营养风险指数；慢性心力衰竭；肺部感染【中图分类号】R541.61 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）Relationship between nutritional status and pulmonary infection in elderly patients with chronic heart failure Jiang Heng*,Xia Lili.*Department of Geriatric Cardiology，JiangSu Province Hospital，The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China.Corresponding author:Xia Lili,E-mial:Abstract Objective To evaluate the nutritional status of elderly patients with chronic heart failure using the Geriatric Nutritional Risk Index(GNRI)and explore its relationship with pulmonary infection.Method 77 inpatients aged 65 years with NYHA functional classification were selected from the Department of Geriatric Cardiology at the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University.GNRI was used to assess the nutritional status of patients,along with anthropometric indicators such as height and weight,and laboratory indicators including albumin(ALB),N-terminal B-type natriuretic peptide(NT-proBNP),lymphocyte count(LY),total cholesterol(TCHO),procalcitonin(PCT),and white blood cell count(WBC).The outcome measure was whether the discharge diagnosis included pulmonary infection.The relationship between various indicators and pulmonary infection was analyzed.Results The mean GNRI score was 94.2910.33.The mean GNRI score for patients with pulmonary infection during hospitalization was 88.289.08,while that for patients without pulmonary infection was 96.859.83.Of the patients,26 had no nutritional risk(33.8%),16 had mild risk(20.8%),27 had moderate risk(35.1%),and 8 had severe risk(10.4%).Among patients with pulmonary infection,4 had no nutritional risk(17.4%)and 19 had nutritional risk(82.6%).Among patients without pulmonary infection,22 had no nutritional risk(40.7%)and 32 had nutritional risk(59.3%).The number of patients with pulmonary infection during hospitalization,age,WBC,and PCT was higher than those without pulmonary infection,while ALB and GNRI were lower than those without pulmonary infection,with statistically significant differences(P0.05).Pearson correlation analysis showed that age,WBC count,and PCT were positively correlated with the presence of pulmonary infection,while GNRI and ALB count was negatively correlated with the presence of pulmonary infection(P0.05).Conclusion GNRI is a useful tool for evaluating the nutritional risk of elderly patients with chronic heart failure.Early nutritional intervention based on GNRI can help prevent pulmonary infection and delay the progression of heart failure.Key words Geriatric nutritional risk index;Chronic heart failure;Pulmonary infection通讯作者：夏丽莉,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.15中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 832 龄、住院号，入院时间，NYHA心功能分级。人体测量指标 包括身高，体重。实验室指标 入院次晨抽取患者空腹血，分离胶真空采血管留取静脉血标本3.5 ml，采集后及时送检，以3000 r/min离心5 min，分离血清。EDTA-K2抗凝采血管留取静脉血2 ml，轻摇混匀，及时送检。ALB、TCHO检测使用美国Beckman Coulter AU5800及配套试剂。淋巴细胞（LY）、白细胞（WBC）分析采用日本SYSMEX XE2100血细胞分析仪及配套试剂。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、降钙素原（PCT）检测使用美国Roche Cobas e602电化学发光法分析仪及配套试剂，所有操作严格按照仪器检测说明书进行。1.2.3 结局指标 患者出院诊断包含肺部感染。GNRI=1.489白蛋白（ALB，g/L）+41.7（实际体重/理想体重）（kg）理想体重采用Lorentz公式计算得出，即：男性理想体重：身高-100-（身高-150）/4女性理想体重：身高-100-（身高-150）/2.5根据膝高（Knee Height）进行身高的计算：男性：身高（cm）=2.02膝高（cm）-0.04年龄（y）+64.19女性：身高（cm）=1.83膝高（cm）-0.24年龄（y）+84.88膝高的测量：患者端坐时，屈膝90，测量从足跟底到膝部大腿表面的距离，单位以cm计量。GNRI定义：重度营养风险GNRI82；中度营养风险82GNRI92；轻度营养风险92GNRI98；无营养风险GNRI986。1.3 统计学分析 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用2检验或Fisher精确检验。将是否合并肺部感染各指标中比较差异有统计学意义的指标作为自变量，是否合并肺部感染作为应变量，进行Pearson相关性分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 老年慢性心衰患者营养状况现状 GNRI得分情况：77例患者，GNRI平均得分（94.2910.33）。无营养风险26例（33.8%），轻度风险16例（20.8%），中度风险27例（35.1%），重度风险8例（10.4%）。2.2 合并肺部感染和未发生肺部感染患者各指标比较 住院期间合并肺部感染患者的年龄、心力衰竭（心衰）在老年人群中极易发生，此类人群心脏功能退化，心脏顺应性差，心脏排血量不足，且易合并其他系统疾病1。老年人因生理储备功能不足和应激能力下降，多伴有各种急慢性疾病，导致营养不良/营养风险发生率高2。营养风险造成老年住院患者并发症增多、感染及失能率升高、治疗难度系数增加，住院时间及费用增加、预期寿命下降3。肺部感染是诱发老年患者发生心衰的最常见因素4，导致机体代谢升高，心脏耗氧增加，同时肺部感染增加了肺部循环阻力，增加心室收缩负荷，进一步加重心衰的严重程度5。老年营养风险指数（GNRI）是2005年由Bouillanne在营养风险指数的基础上提出6，Nishi等7纳入110例老年心衰患者，Cox回归分析显示年龄和低GNRI是全因死亡的独立预测因子。但是对于慢性心衰患者，使用GNRI进行营养评估的应用报道较少。本研究应用GNRI评估此类患者的营养风险，并分析其与肺部感染的关系。1 资料与方法1.1 研究对象与分组 连续入选2021年11月2022年4月于南京医科大学第一附属医院老年心血管科住院的老年慢性心衰患者77例，其中男性57例，女性20例，年龄89.388.78岁。纳入标准：年龄65岁；慢性心力衰竭的诊断符合慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）8；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级；患者或家属已知情同意，且自愿参加本研究；依从性且较好，配合治疗。排除标准：共病状态：严重肝肾功能不全患者，肿瘤晚期，恶液质；自身免疫性疾病；其他部位感染者，半个月内使用过抗菌药物者；患者或家属拒绝参加本研究。根据是否发生肺部感染分为两组：发生肺部感染组23例，未发生肺部感染54例。医院获得性肺炎诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：发热，体温38；脓性气道分泌物；外周血白细胞计数（WBC）10109/L或4109/L9。本研究符合医学伦理学标准，经我院医学伦理学委员会批准。1.2 方法 1.2.1 样本量预测 有关变量影响因素研究的样本量大多是根据统计学变量分析的要求，样本数至少是变量数的510倍10。文献回顾后，得知变量数约为10个，预估样本量约为50100例。1.2.2 资料收集 患者入院48 h内完成以下指标的收集工作。人口学资料 包括患者的性别、年 833 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7WBC、PCT均比未发生肺部感染的患者高，ALB、GNRI均低于未发生肺部感染的患者，差异具有统计学意义（P0.05），（表1）。2.3 两组患者营养状况比较 合并肺部感染的患者GNRI平均得分（88.289.08），未发生肺部感染的患者平均得分（96.859.83）。合并肺部感染的患者中，无营养风险4例（17.4%），有营养风险19例（82.6%）；未发生肺部感染的患者中，无营养风险22例（40.7%），有营养风险32例（59.3%），（表2）。2.4 患者是否合并肺部感染与各指标相关性分析 将表1中有统计学意义的指标作为自变量，是否合并肺部感染作为应变量，运用Pearson相关分析法分析，结果显示，年龄、WBC计数、PCT与是否发生肺部感染呈正相关，GNRI、ALB计数与是否发生肺部感染呈负相关，差异具有统计学意义（P0.05），（表3）。3 讨论通过使用GNRI，评估研究对象的营养情况，最终发现老年慢性心衰合并肺部感染患者中，约82%具有营养风险。有研究发现，心衰患者中重度营养不良发生率高达304911，与本研究结果基本一致。徐秀梅12的研究结果显示，肺部感染老年患者，营养不良及免疫功能低下发生率高，并且随着年龄增长，更易发生营养不良及免疫功能低下，与本研究结果相近。说明老年慢性心衰合并肺部感染患者存在营养风险者较多，需要引起重视。本研究的77例老年慢性心衰患者中，年龄是发生肺部感染的一个影响因素。并发肺部感染的心衰患者的年龄高于未发生肺部感染的心衰患者，此结论与张绍江等13的研究结论一致，但该研究并未提及营养状况与并发肺部感染的关系。另外，ALB与肺部感染具有相关性，ALB属于营养指标，从侧面说明了营养状况与肺部感染具有相关性。GNRI是基于患者年龄、身高（若无法站立测量身高的老年患者则使用膝高）、BMI、ALB等客观指标计算而来，解决了体质量无法获取的问题，能够较准确、客观预测老年患者的营养风险状况6，因此较适用于老年病房。针对意识障碍、认知障碍、自理能力低下、长期卧床的患者，可使用GNRI，通过获取患者各项客观指标后计算，从而判断患者的营养情况。在相关性分析中可看出，WBC和PCT的值越高，GNRI和ALB数值越低，越易导致患者合并肺部感染。有研究显示14，肺部感染患者WBC水平均显著升高，且重症感染患者更高，证实了WBC水平随感染程度加深而升高，具有一定的诊断病情严重程度的能力，与本研究结果一致。GNRI与ALB均为营养指标，它们的值越低，营养风险越高，营养状况越差。张玲玲认为，营养状况差的患者发生肺部感染几率增大15，进一步佐证了本研究结果。营养支持可改善老年心衰患者的营养状况和心功能，还可改善老年心衰患者的免疫功能，从而降低炎性因子水平。因此针对老年慢性心衰患者，应加强营养评估，关注营养风险，表1 合并肺部感染和未发生肺部感染患者各指标比较组别合并肺部感染（n=23）未发生肺部感染（n=54）P值男性（n，%）20（86.96）37（68.52）0.091年龄（岁）93.175.0287.769.550.002心功能分级级（n，%）5（21.74）19（35.19）0.244级（n，%）18（78.26）35（64.81）EF（%）60.048.9562.638.010.214NT-proBNP（ng/L）1167.00（621.303172.00）966.50（333.13-1575.93）0.09白蛋白（g/L）32.494.4135.603.580.002淋巴细胞（109/L）1.410.751.670.850.208总胆固醇（mmol/L）3.241.163.360.760.644白细胞计数（109/L）7.882.106.371.840.002降钙素原（ng/ml）0.290.250.060.200.000 注：GNRI：老年营养风险指数；EF：射血分数；NT-proBNP：N末端脑钠肽前体表2 合并肺部感染和未发生肺部感染患者营养状况比较组别合并肺部感染（n=23）未发生肺部感染（n=54）P值GNRI（分）88.289.0896.859.830.001GNRI分级（n，%）无风险4（17.39）22（40.74）0.001轻度风险5（21.75）11（20.37）中度风险7（30.43）20（37.04）重度风险7（30.43）1（1.85）注：GNRI：老年营养风险指数表3 是否合并肺部感染与各指标相关性分析项目是否合并肺部感染r值P值年龄0.2840.012GNRI-0.3820.001ALB-0.3510.002WBC0.3440.002PCT0.4400.000 注：GNRI：老年营养风险指数；ALB：白蛋白；WBC：白细胞；PCT：降钙素原中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 834 提前进行营养干预，减少肺部感染的发生。综上所述，老年慢性心衰患者易合并肺部感染，且此类患者中绝大部分均有营养风险。GNRI基于一些客观数据，因此较适用于评估此类患者的营养风险。营养风险越高，发生肺部感染的几率越高，心衰程度越严重。通过GNRI的评估，尽早进行营养干预，及早防范老年慢性心衰患者肺部感染的发生，有助于心衰治疗和延缓疾病进程。后续可进一步研究GNRI对于老年慢性心衰患者发生肺部感染的预测价值，干预后是否降低患者肺部感染的发生率。参 考 文 献1 Huang J,Yin H,Zhang M,et al.Understanding the economic burden of heart failure in China:impact on disease management and resource utilizationJ.J Med Economics,2017,20(5):549-53.2 Kruizenga H,van Keeken S,Weijs P,et al.Undernutrition screening survey in 564063 Patients:Patients with a Positive under nutrition screening score stay in hospital 1.4 d longerJ.Am J Clin Nutr,2016,103(4):1026-32.3 Alzahrani SH,Alamri SH.Prevalence of malnutrition and associated factors among hospitalized elderly patients in King Abdulaziz University Hospital,Jeddah,Saudi ArabiaJ.BMC Geriatr,2017,17(1):136.4 Wadhera RK,Joynt Maddox KE,Wasfy JH,et al.Association of the hospital readmissions reduction Program with mortality among medicare beneficiaries hospitalized for heart failure,acute myocardial infarction,and PneumoniaJ.JAMA,2018,320(24):2542-52.5 张谨超.老年心衰合并肺部感染患者监测血清降钙素原水平指导抗感染治疗的临床应用价值D.石家庄:河北医科大学,2015.6 Bouillanne O,Morineau G,DuPont C,et al.Geriatric nutritional risk index:a new index for evaluating at-risk elderly medical PatientsJ.Am J ClinNutr,2005,82(4):777-83.7 Nishi I,Seo Y,Hamada Harimura Y,et al.Geriatric nutritional risk index Predicts all cause deaths in heart failure with Preserved ejection fractionJ.ESC Heart Failure,2019,6(2):396-4058 中华医学会.慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志,2019,10:936-47.9 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)J.中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-80.10 倪平,陈京立,刘娜,等.护理研究中量性研究的样本量估计J.中华护理杂志,2010,45(4):378-80.11 林红,孙国珍,马潇然,等.客观营养指数在慢性心力衰竭患者营养评价中的应用价值J.南京医科大学学报(自然科学版),2015,35(7):1037-40.12 徐秀梅.老年肺部感染患者营养及免疫状况分析研究D.吉林大学,2017.13 张绍江,祁庆,税小波,等.老年心力衰竭患者合并肺部感染及预后影响因素J.中华医院感染学杂志,2021,31(2):203-7.14 吴跃波,颜建飞,平川.PCT、WBC 及中性粒细胞比例对老年重症肺部感染患者 28 d 死亡率的预测价值J.健康研究,2021,41(5):561-415 张玲玲.维持性血液透析患者机体营养状况与肺部感染的相关性D.皖南医学院,2021.本文编辑：杨新颖，田国祥（上接830页）13 Huang F,Wu X,Xie Y,et al.An automated structured education intervention based on a smartphone app in Chinese patients with type 1 diabetes:a protocol for a single-blinded randomized controlled trialJ.Trials,2020,21(1):944.14 Mehta G,Hirji A.The Outcome of Structured Education in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus and Substance Use Disorder:A Literature ReviewJ.Can J Diabetes,2020,44(6):487-93.15 Hannah R,Desrochers MSN,et al.Use of Diabetes Technology in Children:Role of Structured Education for Young People with Diabetes and Families-ScienceDirectJ.Endocrinol Metab Clin North Am,2020,49(1):19-35.16 Carmienke S,Baumert J,Gabrys L,et al.Participation in structured diabetes mellitus self-management education program and association with lifestyle behavior:results from a population-based studyJ.BMJ Open Diabetes Res Care,2020,8(1):e001066.17 蒙雁飞,马莉,马德胜.慢性心力衰竭患者自我管理干预模式的研究进展J.中国全科医学,2020,23(9):1185-8.18 李蕊,陈晓桐,何慧鑫,等.回馈教学在慢性心力衰竭患者自我管理教育中的应用研究J.重庆医学,2021,50(2):4.19 Maza V,Manriquez M,Castro M,et al.Impact of a structured educational programme for caregivers of children with cancer on parental knowledge of the disease and paediatric clinical outcomes during the first year of treatmentJ.Eur J Cancer Care(Engl),2020,29(6):e13294.20 刘芳,谢雨婷,徐蓉,等.TELSA结构化教育对成人1型糖尿病患者的干预效果J.中华医学杂志,2022,102(16):1202-8.21 Joseph J,Lakshmanan G,Seth S,et al.Effectiveness of a Structured Heart Failure Clinical Pathway on Nurses Knowledge and Patient Care Outcomes-JJ.PractCardiovascSci,2020,26(7):1589-92.22 Ameri P,Angermann C.Implementing structured heart failure outpatient monitoring and care in real lifeJ.J Cardiovasc Med,2020,21(4):315-7.23 Cui X,Zhou X,Ma LL,et al.A nurse-led structured education program improves self-management skills and reduces hospital readmissions in patients with chronic heart failure:a randomized and controlled trial in ChinaJ.Rural Remote Health,2019,19(2):5270.本文编辑：杨新颖，田国祥