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输尿管狭窄和输尿管闭锁的治疗
李 逊
输尿管狭窄是指因各种原因导至输尿管管腔部分或全段较正常狭小，管腔的连续性虽然没有中断，但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水。除了先天原因外，炎症、损伤和手术疤痕是主要原因。
输尿管闭锁是指输尿管管腔的连续性完全中断。手术误扎、手术损伤后疤痕增生或反复炎症瘢痕是主要原因。
腰疼、腰胀及有泌尿系、腹腔、盆腔手术史，应提示该病可能，B超可发现不同程度的肾积水，排泄性尿路造影和逆行肾盂造影可以帮助确诊。必要时作肾盂穿刺造影或同时逆行造影可以明确梗阻的部位、程度、梗阻段长短。
治疗原则：恢复输尿管腔连续性及其功能，解除梗阻因素，挽救肾功能。
处理方法：
（1） 输尿管镜硬性扩张
（2） 气囊扩张
（3） 经尿道输尿管冷刀切开术
（4） 经尿道输尿管内切镜电切术
（5） 经皮肾输尿管成型术及放置记忆金属网状支架
（6） 腔镜术后的随诊和处理

（一）输尿管镜硬性扩张
一、 适应症：
1、 输尿管口无明显狭窄，入镜无困难；
2、 输尿管狭窄段不超过0.5CM，如各种炎症、结石所致的息肉水肿、开放手术后的轻度疤痕或环形狭窄等。
二、 手术方法：
1、 硬外麻醉。电视监视系统显示手术操作。
2、 输尿管镜截石位，消毒会阴部，铺无菌巾。
3、 以输尿管镜直接经尿道插入膀胱，找到输尿管开口，向输尿管口插入3~4F的导管，以一步进镜法入镜成功，找到狭窄部位。
4、 必须将导管或金属导丝先直视下插过狭窄段，轻推镜体感觉有一定阻力；有时可见狭窄段受镜尖推压而闭合。此时需拉直导丝，加大灌注压力，一边逐渐增加推镜力量，利用镜尖将狭窄环或狭窄段扩开，镜体通过后有一“突然”开阔的感觉。
5、 观察狭窄段以上输尿管扩张情况，可继续入镜，利用镜体逐渐增粗的特点，加强扩张效果，直至镜尖完全进入肾盂内。
6、 注意退镜再观察一遍所通过腔道是否有明显损伤，以及扩张效果如何，再次入镜顺利，证实扩张成功，留置一条至二条双猪尾管。
7、 如果加大推镜力量而输尿管没有一点开启的迹象，说明狭窄段较紧，阻力很大，应放弃这种方式，保留金属导丝或换上斑马导丝，准备用其它办法扩张。

（二）气囊扩张
一、 适应症：
1、 输尿管开口狭窄，一步进镜法失败或入镜困难。
2、 小儿先天性输尿管口狭窄。
3、 输尿管狭窄段较长（0.5~1CM），输尿管镜硬性扩张入镜困难。
二、 手术方法：
1、 同上的体位及消毒方式，经尿道插入膀胱镜进入膀胱。
2、 向输尿管插入斑马导丝：从膀胱镜腔内沿导丝推入5F的气囊导管，直视下使气囊段3/4进入输尿管口，在输尿管口外留约1/4?1/5的气囊，加压注射器注入液体使扩张气囊膨胀，按要求可扩张达12个大气压，镜下观察输尿管口扩张情况，注意有无移位或气囊破裂，如有移位，应重新回抽液体调整之。
3、 保持气囊压力并留置约3分钟，使开口充分扩张，回抽液体排空气囊，退出镜及气囊。
4、 输尿管各段的狭窄，需在术中X光监视下进行扩张。先逆行造影了解输尿管狭窄段，再逆行插入导丝通过狭窄处，膀胱镜下沿导丝逆行送入气囊扩张导管，一般气囊导管的有效扩张段（在气囊的两端）有二个不透X光的标记，X光透视下可以了解二个标记点刚好跨在狭窄段处，用加压注射器，注入稀释的造影剂，使气囊膨胀，在X光透视下可见狭窄段之气囊逐渐膨胀，出现中间狭窄环状“蜂腰征”，当继续加压，注入液体使气囊完全达到压力时（12~14大气压），“蜂腰征”消失是扩张成功的标志，保持气囊压力2~3分钟，抽出气囊内液体，退出气囊导管，可再次逆行造影了解扩张后的输尿管的通畅情况，也可以用输尿管肾镜入镜观察和检查输尿管至肾盂全段，可以见到狭窄段被扩张而部分粘膜肌层被“扩裂”，暴露出发亮的“纤维层”。
5、 当观察清楚认为扩张满意后，可沿金属导丝置入双猪尾管，常规引流4~8周。

（三）经尿道输尿管冷刀狭窄段切开术
一、 适应症：
1、 输尿管较严重的手术疤痕，狭窄段较长>1.5cm,狭窄段管腔甚细;
2、 经多次气囊扩张或置管引流后仍未能解除梗阻的狭窄;
3、 已作过第一次输尿管硬性扩张后放置双猪尾管,按计划作第二次处理。
二、 手术方法：
1、 麻醉及体位同前；
2、 按一步进镜法向输尿管腔插入金属导丝，如果是已作过一期扩张置管者，先拉出双J管的一头端，在中央插入金属导丝，并在X光透视下了解导丝是否已跨过狭窄段，也可以直接进镜观察狭窄部位情况。
3、 保证导丝已通过狭窄段进入肾盂，退出输尿管肾镜，以“侧入法”插入输尿管内切镜，直视下达到狭窄部位，保持灌注液冲洗和腔内视野清晰。
4、 向明显狭窄的疤痕“刺入”冷切刀，因刀刃向内，刺入的冷刀需向刀刃方向加压并向前推拉，使纤维组织被完全切断，深达肌层全层，一边观察沿导丝推进镜体，观察切开段的情况，未被完全切断的疤痕纤维可以反复多次切割，注意每次切割深度不能太深，以免切断输尿管周围供应小血管，导致大出血，尤其是愈接近肾盂愈要注意，切开部分纤维再作气囊扩张的办法是最安全的。
5、 输尿管狭窄几近闭锁，或已完全闭锁经穿刺“接通”，由于疤痕组织较“坚强”，单纯扩张或切开显然形成了新的管腔不足以达到引流，或者切开后组织创面粗糙凹凸不平，成团堆集在狭窄段的管腔内，成为日后肉芽增生或新疤痕生长的基础，故应将这些赘生组织切除。

（四）经尿道输尿管电切镜狭窄疤痕电切术
一、 适应症：
1、 输尿管手术疤痕严重且“坚强”，突入管腔内的疤痕组织及增生肉芽较多；
2、 几近闭锁或完全闭锁的管腔，在经“穿刺贯通”后，冷切及气囊扩张后仍未达到引流的要求，腔内多是凹凸不平的增生组织，创面不平整；
3、 输尿管炎症增生或息肉组织明显，呈条索状或基底较深。
二、 手术方法：
1、按输尿管冷刀切开术逆行入镜，输尿管内切镜可具备冷刀切开及电切功能。需换上环状电极或钩状电极，接上高频发生器和大腿电极板，改注5%葡萄糖水作冲洗。
2、在输尿管腔内引导的金属导丝须套上塑料导管，使金属绝缘，以免在电切时，形成整条金属电灼输尿管。
3、直视下伸出电切环，跨过突出的增生组织，按电切的步骤及方法切除“多余”的疤痕组织，每次切除不能太深，如出现明显出血点，应小心凝血止血。也可用钩状电极在疤痕最厚处切开全层，再看清疤痕组织，旋转镜体，切除突入腔内的组织，使整个狭窄管腔开阔，镜体逐渐向前推进，最后完全通过“狭窄”段，达近端扩张的输尿管或肾盂。
4、注意保证一条导管或导丝在肾盂输尿管全程，导丝不能有暴露出金属面，电切环不要与金属导丝接触。电切后的创面如有出血，需小心电凝止血，尽量使电切创面平整。在严重的疤痕组织中切除深度可以稍大，因周围的增生组织厚实，切除的管腔要足够大，一般也不易切穿输尿管，但在正常输尿管粘膜处或息肉切除时，则有容易切穿的危险。
5、切除完毕，逆行造影检查切除后效果，沿导丝置入双猪尾管1~2条，也可以放置“海马状”支架管，使较粗的一端支撑在扩张后的狭窄段，支架需留置8~12周甚至更长。

（六）经皮肾输尿管肾盂成形术+放置记忆金属内支架网
一、 适应症
1、 肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁。
二、 手术方法
1、病人按经皮肾微造瘘术方法，先作第一期微造瘘，以引流积水的肾脏，并加强抗炎控制感染。
2、如为开放手术后放置肾造瘘管的病人，可以不受此限制，但要作好肾盂及逆行造影，同时了解狭窄或闭锁段的长度、走向，如果肾造瘘不利于经皮肾入镜或造瘘不弯曲，则需要重新作造瘘通道。
3、一般在肾造瘘5~7天进行第二期手术。常规体位和消毒方法同输尿管镜术。
4、输尿管镜直视下入镜达UPJ狭窄的远端，向肾盂插入导丝或导管，如果是狭窄或成角之原因，导丝、导管只要能插入肾盂，则需注意保护不能脱出，注入造影剂明确其已达肾盂。
5、完全闭锁的疤痕组织一般不可能按正常途径插入导丝或导管，需以导丝的硬头或导管中央插入金属芯，以加强穿刺硬度，X光及电视监视下向闭锁端穿刺，刺穿后有一突破或落空感，X光透视下可见导管或导丝已跨过狭窄段，但未能明确是否已达肾盂收集系统内，有可能穿出至肾盂输尿管外面。沿导丝送入一条相当直径约F5的导管，或拔出已穿入肾内的导管中的金属芯，从导管中注入造影剂，以帮助了解是否进入肾内。
6、如已证实已穿入肾盂，则可以进行下一步经皮肾入路手术；如未能穿入肾内，则可以继续试穿刺；如多次穿刺未果，可以同时刺入2~3条导丝或导管，其尖端需跨过原狭窄闭锁段约1~2CM长。露出在体外部分固定之。
7、病人取俯卧位，消毒肾区腰部皮肤，铺无菌单。从肾微造瘘口入路，扩张通道达F16~18，按经皮肾微造瘘输尿管镜取石方法进行。
8、用输尿管硬镜观察肾内各盏及肾盂，如发现已逆向插入的导丝或导管，小心用异物钳夹住头端，从造瘘口拉出体外。拉出的导管需从中央引入一条金属导丝，使之一直达尿道引出体外。
9、导丝引导下狭窄或闭锁的具体情况，选取不同方式进行扩张。因为肾盂输尿管交界处的疤痕往往较坚硬，而且当完全闭锁的疤痕被刺穿后单纯扩开较困难。需先以Teflor筋膜扩张管从F8逐渐扩至F12，如果狭窄闭锁段较短，可以用气囊进行扩张；如果疤痕较长较硬，需用输尿管冷刀或电切镜切除突出的疤痕。
注意冷切方向沿肾背侧（下盏侧），此方向不易切穿肾盂及血管，电切环切除时要分层去除组织，不能切割过深，出现出血点要及时凝血止血，以免视野不清造成误伤。
10、当切除部分疤痕组织后，输尿管镜可以沿导丝向输尿管远端观察，保证始终见到金属导丝及一侧的输尿管壁。
11、对于逆行未能刺穿肾盂插入导丝或导管的病例，需依靠术中X光透视了解肾盂与输尿管闭锁的关系，并可以结合输尿管镜所接触的肾盂疤痕与已插入的导丝之间的关系，向预置的导丝方向切割疤痕组织，一般以电切易掌握，小心向输尿管方向深层切割，出现出血时必须凝血止血彻底。在接近逆行插入的导丝时可以用钳或镜尖本身轻轻的推动肾于疤痕处，X光透视下可见金属导丝有“隔墙”晃动的现象，可明确方向，输尿管镜直视下继续切割，可在疤痕的深部找到导丝或导管的一端，只要找出其中一根则可以拔出肾造瘘口，完成闭锁复通的第一步。以下方法同前所述进行。
12、当疤痕狭窄段切除使管腔足够大时，则可以通过造影了解扩张情况，必要时可结合气囊扩张，顺行沿金属导丝推入气囊导管，一般采用高压达15大气压以上，扩张至F14~16的气囊导管，扩张须缓慢加压。扩张后输尿管镜可完全跨过该段，顺利达输尿管上段，此时可以置入猪尾管至膀胱，最好能置入二条以上，也可以置入“海马状”支架管，其膨胀段置于输尿管肾盂处。镜下观察其肾盂肾盏以及支架管位置，重新肾造瘘引流。
13、狭窄闭锁段较长疤痕较严重，虽然经切开或扩张后，一般难以达到理想的引流，也有经验证明在以后肉芽疤痕等增生，使管腔重新变窄。因此，有学者提出放置记忆金属网状支架的方法。网状支架呈管状，由镍钛合金编织而成，进口的产品较昂贵，国内替代的产品只是其十分之一价钱，直径约6~10mm，太小不足以撑开坚硬的疤痕，长度需按实际情况而定，一般应超过狭窄段0.5cm。
14、放置网状记忆合金支架的要点：
1） 金属导丝已全程贯通整个肾盂输尿管，从肾造瘘口至尿道外口全程均可以拉直。
2） 狭窄闭锁段已完成扩张，无明显的出血和感染存在，如有出血撕裂或感染存在，放置的效果不佳。故可先放普通双猪尾管支架，使以后再放永久的网状支架。
3） 选取合适长度和直径的支架，先行以冰盐水浸泡使之复软而整形，小心摄细置入释放器中，释放器内特制的管鞘（F12）及推顶芯构成，安置时需将肾造瘘口引出的金属导丝引于其中央。
4） X光透视下将释放器推入至狭窄段，从侧管注入造影剂以帮助定位，推顶芯顶住网状支架并固定，释放器的管鞘向后退出而非推顶芯向前推顶！此时渐渐的释放出金属网状支架，X光下可见支架逐渐打开，在撑开不超过1/2时，仍可以通过释放器调整支架位置准确，一但撑开超过1/2时，则网状支架自然撑开固定不易推动。完全释放后退出释放器，用输尿管镜可以观察支架位置，还可以通过撑开的支架向输尿管远端入镜。
5） 疤痕严重，或未能充分扩张的狭窄段，在置网状支架后，X光下可先支架撑开呈腰鼓状（两头宽，中央窄）呈受压状，但在其后约3~4周，由于自身张力作用，蜂腰征消失而呈完全撑开状。
6） 为了减少组织水肿和增加引流效果，在网状支架中央沿金属导丝置入一条双猪尾管有一定帮助，而且有预防肉芽组织从网眼向管腔内生长，重新封闭管腔的作用。作用曾有个例，后经电灼切除新生肉芽后使管腔复通。观察发现以激光或电灼后的疤痕不易被肉芽组织封闭。
7） 在放置好网状金属支架后，需重新肾造瘘，术后引流3~9天，肾造瘘管造影可能发现UPJ狭窄处水肿引流受阻的现象，可假以时日观察之。夹管试验无异常，则可拔除肾造瘘管，病人经抗炎处理伤口愈合后，出院观察，必要时口吸强的松减少疤痕肉芽组织的增生。

（七）扩张术后的观察与随诊
由于输尿管狭窄闭锁的腔内泌尿外科技术处理是全新的一种方法，需加强术后的随诊，定期了解患者肾脏引流情况，肾功能情况及有无感染和结石及时予以处理。
尿常规、尿细菌培养、肾脏B超、同位素肾扫描、IVP或逆行尿路造影都是常规选用的随诊检查方法。
*各种扩张方法的成功率在50~90%之间，如发现有重新狭窄或肾积水有加重的情况，则需要作第二期的扩张处理，其方法视实际情况在以上各种方法中选取。
*留置2条双猪尾管的方法有利于第二次的扩张和置管，有利于换管的进行。
*第二次的扩张一般采取逆行输尿管镜的方式，成功率较高，但仍需继续内置引流管与观察。
*如发现网状支架肉芽生长重新梗阻者，因而撑开潜在管腔较大，易于插入导管或入镜，直视下用电切、电灼或激光烧灼去除肉芽组织，有经验证明可以通过此种方法治疗效果明确，还可以通过网状支架入镜达肾盂取出肾内结石。
*一但肾积水严重或有感染积脓迹象，可重新作PCN肾微造瘘，有病例提示反复感染导致肾功能严重受损，需手术摘除患肾的可能。
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