非医保用药不予赔付的法律思考.doc
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1、精选文档机动车商业第三者责任险对非医保用药不予赔付的法律思考 新保险法施行以来,为保险业的健康发展提供了一个良好的制度基础和法律环境,有力地规范了保险市场,促进了保险行业的健康发展。但另一方面,由于新保险法实施的时间还不长,确有需要结合实践不断进行探索的必要。目前,在被保险人与保险人关于保险合同的诉讼、仲裁中,有关商业三者险是否应该赔付非国家基本医疗目录范围医疗费的问题,越来越成为诉讼的焦点,甚至成为饱受诟病的问题,分歧的焦点主要在于上述条款保险人是否履行了如实告知义务、如何才算履行了如实告知义务,该条款是否属于保险法规定的无效条款等,本文拟从保险法、合同法的角度分析上述问题,阐明自己的观点。
2、 一、保险公司第三者责任险不赔非国家基本医疗目录范围医疗费的主要依据。保险公司一般依据保险条款的规定,主张保险合同的订立是双方的真实意思表示,应为有效。保险条款是双方权利义务的载体,条款对合同双方具有同等法律约束力,发生保险事故后应该按双方合同约定执行,例如人保财险的第三者责任保险条款27条规定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。卫生部道路交通事故受伤人员临床诊疗指南更进一步明确医疗机构在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中的
3、各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准,必须在当地基本医疗保险规定的范围内选择。保险公司的条款也约定符合国务院卫生部的文件精神。目前大多数传统法院的做法是采纳保险公司的抗辩意见,于此同时主张由保险公司承担的呼声比较高,主要依据是道路交通安全法第76条:“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险限额范围内予以赔偿。另外最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第19条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担举证责任。笔
4、者认为,上述两条法律与保险公司在商业险中不赔非医保用药并不冲突:首先道路交通安全法于2004年5月1日生效,但此时配套的强制保险并没有出台,于是关于机动车商业三者险的性质纷争不断,一段时间以来,各地法院都是将商业三者险当作强制险来处理了,其实质是让保险人更多的承担了因为法制不完善而带来的社会责任。最后以最高院明传电报的形式确定了:在2006年7月1日以后投保的商业三者险属于商业性质的规定,才算有了定论。此时我们回头来再细细品位道交法第76条,就会发现保险公司依据条款的约定扣非医保用药与“在第三者强制保险责任限额范围内予以赔偿”的表述并不冲突,因为商业三者险不是强制保险,根本不适用道交法第76条
5、。其次最高人民法院司法解释第19条,只是谈到赔偿义务人要对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担举证责任。这里的赔偿义务人多指侵权人,而保险公司在交通肇事案件中并非侵权人。在道路交通侵权诉讼中,承保商业三者险的保险公司并不必然成为直接被告,保险公司也通常不是对受害人所花费的必要的合理医疗费用表示异议,只是主张应该依据自己与被保险人签订的商业三者险约定的责任范围承担合同责任,况且保险人仅赔付非医保用药对于在某种程度上抑制整个社会用药的非理性增长也有一定的制约作用。说到具体侵权人肇事司机,其当然有义务对受害者合理的医疗费用承担赔偿责任,但是在目前的医疗环境下,过度用药并不鲜见,不论是医院、或者受害
6、人都不同程度的存在过度用药的情形,甚至不排除极少数受害人治疗已有未愈疾病的可能性,那么此时肇事方也完全有权利通过法医鉴定的方式对用药的合理性与关联性申请鉴定。如果突破商业三者险合同的约定,要求保险人承担非医保用药,扩大保险人承担的责任,一方面践踏了法律关于契约自由的基本精神,势必推翻合同相对性的原理;另一方面势必增加保险公司经营的不确定性,打破基于精算厘定的费率,最终可能导致机动车第三者保险费的上涨,如此以来部分肇事方的过失,将由全社会来承担承担。罗马法有格言称:“行使权利,不损害任何人”,它蕴含了公共秩序原则的意味,如果支持部分机动车肇事方要求赔付非医保用药的权利,势必损害别人,这与古老的罗
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