科室医疗质量安全管理小组工作记录本.doc

医疗质量与安全管理

科室：
XXX年XX月
医疗质量与安全管理记录填写要求

1、科室主任是本科室质量与安全第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作。
2、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安全管理各项活动。
3、根据医院下达的质量控制指标，制订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控制重点内容，并认真组织实施。
4、对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订整改计划并限期整改。
5、记录并分析职能科室监管、反馈结果，提出整改措施并执行。
6、每月底对科室质量控制情况进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施进行效果评价，科主任审阅后签字保存。
7、每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。

目录

第一部分：科室质量与安全管理组织
第二部分：科室质量与安全管理工作制度
第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第四部分：科室质量与安全管理每月总结
新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图医院质量与安全管理委员会
病案管理委员会
输血管理委员会
医院伦理委员会
放射防护管理委员会
药事管理与药物治疗委员会
护理质量管理委员会
医院感染管理委员会
物资与设备管理委员会
消防安全管理委员会
医疗质量管理委员会
药剂科
医务科
护理部
院感科
设备科
保卫科

各科室和护理单元质量与安全管理小组

特殊药品（抗菌药物）管理小组
住院医师规范培训小组
医院感染管理小组
护理质量管理小组

输血管理小组
业务学习与培训管理小组
消防安全管理小组

设备管理小组

医疗质量与安全管理小组
病案质量管理小组

临床路径、单病种管理小组
科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理小组
一、成员组成
组长：
副组长：
成员：
二、职责
1．全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理，做到医疗质量与医疗安全的持续改进。
2、依法执业，严格遵守国家卫生相关法律法规、卫生行政部门的各项规章制度和医院规章制度。制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。
3、负责健全本科室的质量管理组织，确认本科室各个单项质量管理小组的组成、职责及工作计划制定等。
4、负责本科室全体医护人员、在读研究生、进修人员、实习见习人员的培训考核工作。
5、负责组织对本科室医疗质量进行自查，针对发现问题采取相应整改措施并详细记录。
6、负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论、整改落实，并按要求上报整改措施及效果。
7.负责本科室医师的考核。建立科室技术管理档案和个人技术管理档案，根据相关要求严格管理本科室的技术项目。
8、负责制定本科的诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。
9、负责本科室的人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备管理。严格控制医疗成本，提倡节约、杜绝浪费。
10、负责本科室的新技术、新项目管理。
11、负责本科室医疗不良事件的上报工作，对发生医疗纠纷、医疗事故积极处理，使危害降到最低程度，并积极配合调查，做好善后工作。及时总结工作中的经验教训，不断提高医疗质量和医疗安全。
12、负责制定本科发展规划，年度质量管理计划并组织实施。
三、工作制度
1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作。
2、科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人，负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量与安全管理小组与单项质量管理小组。
3、质量与安全管理小组年初制定本科室本年度质量管理计划，定期（每月一次）进行质量检查，对检查中的问题及时分析汇总、整改落实。各个单项质量管理小组也要积极开展工作，工作有记录，使小组负责管理的本科室工作质量不断提高。
4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整的记录（有计划、有培训方式，有培训课件，有考核记录）。
5、积极引进新技术、新业务，为每一项新项目建立技术档案，包括：可行性报告、项目参与人员档案、管理制度与质量保障措施、风险评估及应急预案、医学伦理委员会审核意见、医院审核意见等。新项目立项后，每季度向医务科汇报开展情况，每年写出新技术、新项目汇总报告。
6、建立医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对医师的资质和能力进行评价。对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时进行技术能力的新评价，一般人员每两年进行一次评价。
7、定期编辑更新本科室诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
8、有设备操作规程，员工能熟练操作设备，有使用、养护、维修记录。
9、根据《医疗事故处理条例》、《医疗风险防范和处理预案》，制定落实科室防范医疗纠纷及事故发生的措施，及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差错事故，并按规定报告相关职能科室。
10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
11、做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按要求上报。
12、做好医患沟通工作，履行各项告知程序，充分尊重患者权益。
13、制定科室应急预案，定期对预案内容进行模拟训练，做到熟练掌握、反应迅速。有科室人员紧急替代方案，并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、质量与安全管理小组工作计划
1、 每月进行一次病案质量自查。
2、 每半年对科室不良事件的上报统计分析一次，对重大医疗纠纷、医疗事故及时分析报告并整改落实。
3、 每月对科室抗生素应用管理情况进行自查，每季度对相关数据进行分析和统计。
4、 定期进行核心医疗制度执行情况专项检查。
5、 每月进行科室工作各项运行数据统计、分析。
6、 三级医师授权执行情况的调查与分析。
7、 患者十大安全目标的检查情况。
8、 院内感染相关指标的监测和分析。
9、 职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改落实情况。

临床路径管理小组

一、组成：
组长：
副组长：
档案管理员（联络员）：
成员：
二、职责
1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理。
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。
3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。
4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。
5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。
6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。
◆临床路径管理小组负责人职责：
1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4.负责制定临床路径的培训、考核计划
5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论。
◆临床路径工作联络员职责：
1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
2. 牵头临床路径文本、单病种质量管理文本的起草工作；
3. 监督每日临床路径诊疗项目的具体实施：下达医嘱、知情同意、满意度调查、数据记录等，指导经治医师、责任护士分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
4.负责对相关数据定期汇总、分析，并及时将本科室的实施情况向管理小组和医务科汇报。
三、工作制度：
1、及时收集临床路径的相关文件、制度，并向全科人员通报。
2、患者入院后及时进行评估，如果患者适合临床路径管理，与患者沟通取得同意后，即在长期医嘱上下达“临床路径管理”医嘱，并与病人签署知情同意书。
3、按临床路径的执行文件对病人进行治疗、护理。
4、病人如出现特殊情况需退出路径时，在长期医嘱中停止临床路径管理，在病程中要有记录分析。
5、病人治疗结束，出院时进行满意度调查。
6、每年至少组织一次培训、考核，所有医护人员都要参加，新入科的人员要及时培训（可单独培训），做好培训考核记录。
7、每月26日-30日进行临床路径开展情况数据汇总。填写临床路径信息台账汇总数据，实施小组负责人签字后由联络员报医务科。
8、每季度进行一次分析汇总，写出分析报告。
9、根据本院实际和实施情况、对临床路径中不适宜的部分及时修改，做到持续改进。

病案质量管理小组
一、组成
组长：
组员：
二、职责
1、全面负责科室病案质量管理工作。
2、强化医务人员病案质量意识，教育员工严格按照病历书写规范书写病历。
3、负责出院病历质量审核并定期对科内运行病历进行质量自查，及时反馈发现问题，通知责任医生按要求整改。
4、利用出院病案，总结典型病例、对差错事故进行质量分析、评价。
三、工作制度：
1、科主任是科室病案质量管理的第一责任人。
2、病历书写的现行标准为《山东省病历书写规范（2010版）》，应严格按照要求书写病历。
3、及时完成出院病历，由质控大夫、质控护士及科主任对病历进行逐级审核并签字，于两个工作日内送病案管理科。
4、对病案管理科检查提出的问题及时处理。
5、每月进行一次病历质量自查，并结合职能部门检查情况，对存在的问题及时通知每位医生，并立即整改。

药品（抗菌药物）使用管理小组
一、组成
组长：
组员：
二、职责与工作制度
1、严格根据病情需求选择药物，做到药物合理应用。医疗人员严格执行处方制度、医嘱制度，护理人员严格执行查对制度，保证药物安全、有效。
2、做好科室常用药物的管理、保管工作，防止差错事故的发生。
3、经常检查急救药品，做到药物充足、排放有序、效期药品先进先出，过期失效药品及时处理。
4、做好毒、麻、精药品的管理工作。麻醉药品做到双人双锁、专人管理、专柜加锁、专用账册。按规定销毁剩余药品、过期药品，按规定回收空安瓿。
5、抗菌药物临床应用严格按有关规定执行。
6、认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》等有关抗菌药物合理使用的法律、法规；
7、研究制定订科室抗菌药物使用管理细则；
8、定期组织（每月一次）对住院病历抗菌药物的使用进行检查分析，减少抗菌药物的不合理应用；
9、督促临床加强病原学检查，根据病原菌变异、耐药情况，进行抗菌药物应用品种干预；
10、定期组织（每年至少一次）全科医务人员进行有关抗菌药物的知识培训，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。

业务学习与培训考核管理小组
一、组成
组长：
组员：
职责及工作制度：
1．全面负责本科室人员的业务学习与考核工作。
2、制定和完善本科室的业务学习与考核计划。
3、负责本科室“三基三严”培训与考核工作。
4、负责本科室在读研究生、进修人员、实习见习人员的培训考核工作。
5、负责对本科室人员工作制度及法律法规培训与考核。
二、工作制度
1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作。
2、科主任是科室业务学习与考核的第一责任人。
3、制定全员培训计划，做到知识不断更新，各项培训有完整的记录（有计划、有培训方式，有培训课件，有考核记录）。，定期（每月至少2次）进行培训考核，对培训中的问题及时分析汇总、整改落实。工作有记录，使小组负责管理的本科室工作质量不断提高。

临床输血管理小组 
一、组成
组长：科主任
组员：（成员不少于3人,科主任为小组组长,护士长必须在输血管理小组名单内）
二、职责
1、负责本科室合理用血日常管理工作。
2、监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技。
3 监督、检查临床医生负责开具输血前的各项检查；制
订输血治疗方案。
4监督、检查临床医生严格执行用血分级管理制度和大量用血审核报批。
5监督、检查临床医生负责向患者及家属告知输血的风险和利弊、并签署《输血治疗同意书》。
6监督、检查临床医生负责开具输血申请单。
7监督、检查输血病历，临床医护严密监测患者输血过程，能够识别输血不良反应并做相应处理。
8监督、检查临床医生输血后用血过程的记录及输血的
疗效做出评价。
三、临床输血管理小组检查本科室输血工作程序
1 临床输血申请单要求填写完整规范，要求符合审批制度。
2 输血治疗知情同意书要求填写完整。
3 输血医嘱与输注血液时间要求相符。
4 检查输血病程记录（要求）：输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，按手印。输注过程的监控：血液品种、输注量、输注的起止时间、有无输血反应。输血后的疗效评估。
5 用血是否合理。
6 大量用血时是否履行申报制度。
7 发生输血反应时，是否按相关的制度流程执行。
8 组织科室人员定期进行有关输血的法律、法规、制度培训记录 、考核记录（提问或考卷）、有总结和持续改进、自查记录。
9 对本科室内大量输血的病人进行科室讨论并总结，有记录。
10 做好自体输血、家属互助输血的的宣传。

住院医师规范化培训管理小组
一、组成
组长：
组员：
二、小组职责       
1．指导教师应在职业道德及精神文明等方面成为住院医师的表率，言传身教，不仅要指导住院医师做好临床工作，更要引导他们树立正确的世界观和人生观，提高住院医师的职业道德和业务素质。
2．熟悉临床住院医师规范化培训方案的内容，根据方案中对住院医师在政治思想、临床实践、技能操作、专业理论和外语、临床教学、科研能力等方面的要求，对每位住院医师制定出具体培训办法，指导他们进行规范化培训，监督住院医师完成培训方案所规定的各项指标和要求。
       对第一阶段的住院医师，应指导他们熟练掌握二级学科基本理论、基本知识和基本技能；指导他们正确掌握询问病史的技巧和规范体格检查方法；指导他们正确书写各种病案记录，如入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录、门急诊病历以及各项检查的申请单、处方等；指导他们熟练掌握诊疗技术的规范操作。
       对第二阶段的住院医师，在加强“三基”训练的基础上，指导他们学习本专业的有关著作，掌握专科常见病和部分疑难病症的理论和诊疗技术，指导他们正确书写专科记录。
  3．承担临床住院医师专业理论课的教学，组织有关讲座，指导他们了解本学科的最新进展。
   4．指导住院医师的实践工作，帮助他们提高思维、分析和处理问题的能力，提高与病人沟通、取得病人合作的技巧，提高临床诊疗技能的准确性和熟练程度。
   5．负责安排和指导住院医师的教学实践。
   6．指导和评价住院医师撰写论文和综述。
   7.对住院医师在接受培训过程中登记手册的填写情况，应给予指导和检查，并将其在培训中的表现记录在册。
   8.根据需要，指导相关学科住院医师的培训工作。
   9．根据《方案》要求，做好住院医师的轮科考核、年度考核和阶段考核工作。副高以上指导教师应积极参加学校组织的临床住院医师阶段考核的命题、评卷和临床技能考核工作。
注：具体要求以科教科为准

本月质量工作总结

1、本月份科室质量完成情况：见表一。
2、质量与安全管理小组自查情况：见表二。
3、职能科室督导检查情况
4、本月质量主题活动优点、问题分析及整改措施
5、质量活动的效果用图标表示（可每半年一次）

表1-1、 科室工作质量月报表
科室： 年 月
项目
数值
入院总人数

出院人次

床位使用率%

平均住院日

病床周转次数

治愈率%

门诊诊断与出院诊断符合率%

入院诊断与出院诊断符合率%

入院后三日确诊率%

危重病人抢救成功率

无菌手术甲级愈合率%

术前术后诊断符合率%，

临床与病理诊断符合率%

无菌手术切口感染率%

平均每一出院患者住院医疗费用 (元)

总收入（元）

药占比%

病历甲级率%

申请单合格率%

处方合格率%

门诊病历合格率%

病人满意度情况%

医疗纠纷发生数

核心制度落实情况

临床路径入径人数

临床路径变异率%

抗菌药物使用率%

一类切口抗菌药物使用率%

应用抗菌药物病人做细菌检查率%

其他情况：

表1-2 手术科室手术安全质量指标月报表
科室： 年 月份
一、
住院重点手术总例数

死亡例数

非计划再次手术例数

平均住院日

术前平均住院日

平均住院费用

二、
麻醉总例数

麻醉复苏

麻醉非预期相关事件

三、手术后并发症例数
1.压疮发生率与严重程度

2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度

3.择期手术后并发症发生率
1）.手术并发症导致的死亡

2）.手术后伤口裂开

3）.手术后肺栓塞或深静脉血栓

4）.手术后出血或血肿

5）.手术后髋关节骨折

6）.手术后生理与代谢紊乱

7）.手术后呼吸衰竭

8）.手术后败血症

9）.手术患者手术后呼吸衰竭

10）.手术患者手术后生理/代谢紊乱

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血/输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

四、手术后感染例数
1.手术部位感染总发生率

2.择期手术患者肺部感染发生率

3.手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率
NNIS 0级

NNIS 1级

NNIS 2级

NNIS 3级

五、围手术期预防性抗菌药的使用
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率

2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率

4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
髋关节置换术

膝关节手术前

子宫肌瘤切除术

六、单病种过程（核心）质量管理的病种：

表2-1
质量与安全小组自查情况表
自查日期

检查人员

主要检查

内容及依据
如：运行病历质量

《山东省病历书写规范》
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、三级医师、存在问题、相关责任人等）
例如：
1、患者姓名、住院号： 三级医师 责任人：
2、存在问题：病历不及时完成、首页漏项目、 医嘱用商品名、病历书写简单欠分析、上级医生查房记录过简 、辅助检查不完善 ......

原因分析

改进措施

例如：
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

病历书写质量有所改进

2012年1 月30 日
质控员签字

科主任签字
2012年1月30 日
表2-2 住院病历质量评价用表
科别： 病案号： 上级医师：主治〇、副高〇、正高〇 住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项

一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项

主诉2
1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断
1

2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1

现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2

既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项

3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1

个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏
0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项

家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5

2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项

体格
检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项

3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项

辅助
检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1

诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2

2.有医师签名
缺医师签名
2

3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决

首次病程记录5
1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼
2

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4

4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2

上级医师首次查房
记录5
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容相似
4

日常上级医师查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的
2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者
3/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次

日常病程记录15
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
2/次

对危重患者未按规定记录病程记录
3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次

6.*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成
*无会诊意见或未在发出申请后24小时内完成
单项否决

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次

9*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次

11.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次

12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷
1/次

13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项否决

14.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项否决

抢救记录有缺陷
1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2

15* 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
* 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决

* 交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决

16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的记录
2

17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情扣分

围手术期记录10
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2

2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
*择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决

3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3

4.有手术前一天病程记录
无手术前一天病程记录
2

5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
2

6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录
2

7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
*无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项否决

缺项或写错或不规范
1/项

无手术医生签字
5

8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
*无麻醉记录
单项否决

9.*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3

缺项或写错或不规范
1/项

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录 ；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1

出院(死亡)记录10
于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
＊缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项

出院记录缺医师签名
5

死亡记录无死亡原因和时间
2/项

死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
*缺死亡病例讨论记录
单项否决

死亡病例讨论记录不规范
2

知情同意书5　
1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决

2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
2/项

3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2

4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
病危（重）通知书应发未发
5

5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项否决

6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5

非授权委托人签署知情同意书
5

医嘱单
及辅助
检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1

2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1

3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1

4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果
1

5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
5

6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
未完成术前常规检查
0.5/项

7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5

8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1

9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2

10.住院期间检查报告单完整无遗漏
*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决

书写基本原则5　
1.*严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决

2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1

3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
2

4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1

5.*医疗记录与护理记录内容相一致
*医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决

6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5

8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
5

9.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项否决

评价结果说明：
签名与日期

表2-3
手术专项检查表（100分）
科室

三级医师

患者姓名

住院号

手术名称

检查内容
是
否
存在问题
得分
是否严格执行手术医师资格分级授权，杜绝越级手术或未经授权擅自开展手术（4分）

术者是否于术前查看患者（4分）

是否按要求完成术前讨论，将手术治疗计划记录在病历中并签字（4分）

术前是否完成必要的辅助检查（4分）

是否进行了术前谈话并签署手术知情同意书（4分）

术前谈话是否由手术医师进行（4分）

医疗文书中是否体现可替代医疗方案（4分）

是否按要求完成麻醉术前访视（4分）

是否签署《麻醉协议书》（4分）

高值耗材、贵重药品、自费药品等是否签署知情同意（4分）

术前是