老年人能力评估信息表.doc

报告编号：HZCX-17 □□□□□□

老年人能力评估报告

姓 名：____________________
评估地点：____________________
评估时间：____________________
1、首次评估 □
2、持续评估 □
评估类别： 3、复检评估 □ 

评估次数：__________________

菏泽市诚信老年人能力评估中心

报告编号：HZCX-17 □□□□□□
老年人能力评估报告
1一级指标
分级
1.1日常生活活动：□级
1.2精神状态：□级
1.3感知觉与沟通：□级
1.4社会参与：□级
2老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □
3等级变更条款
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □
4老年人能力最终等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □
评估依据
MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034
鲁民{2016}40号
主要评估
工 具
工具名称
编 号
工具状态
工具名称
编 号
工具状态
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
HYPG-A01
完好
床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖
HYPG-A05
完好
洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机
HYPG-A02
完好
拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手
HYPG-A06
完好
脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡
HYPG-A03
完好
纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器
HYPG-A07
完好
衣服、鞋子、袜子
HYPG-A04
完好
电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服
HYPG-A08
完好
评估结果

评估机构（章））
签发日期： 年 月 日
批准： 审核 评估员：
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1　 评估基本信息表
A.1.1评估编号
HZCX-17□□□□□□
A.1.2评估基准日期
年 月 日
A.1.3评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □

A.2 被评估者的基本信息表
A.2.1 姓名

A.2.2 性别
1 男 2女
A.2.3 出生日期
年 月 日
A.2.4身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族 2少数民族------
A.2.7文化程度
1文盲及半文盲 2 小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6 不详 □
A.2.8宗教信仰
0 无 1 有-----
A.2.9婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □
A.2.10居住状况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □
A.2.11医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他：------ □
A.2.12经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □
A.2.13疾病诊断

A.2.13.1痴呆
0无 1 轻度 2中度 3重度 □
A.2.13.2
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍 3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
A.2.13.2
慢性疾病

A.2.14近30天內意外事件

A.2.14.1跌倒
0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □
A.2.14.2走失
0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □
A.2.14.3噎食
0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □
A.2.14.4自杀
0无1发生过1次 2发生过2次 3 发生过3次以上 □
A.2.14.5其他
高血压、冠心病、股骨头坏死

A.3信息提供者及联系人信息
A.3.1信息提供者姓名

A.3.2信息提供者于老人关系
1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他 □
A.3.3联系人姓名

A.3.4联系人电话

报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分， 在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人

B.1.5
大便控制
□分
10分，可控制大便
5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分， 完全失控
B.1.6
小便控制
□分
10分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分， 完全失控，或留置导尿管
B.1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.8
床椅转移
□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分， 完全依赖他人

B.1.9
平地行走

□分
15分，可独立在平地上行走45m
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分， 完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分

报告编号：HZCX-17 □□□□□□
B2 精神状态评估表
B.2.1
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”

(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
B.2.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
B.2.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
B.2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分

报告编号：HZCX-17 □□□□□□
B3 感知觉与沟通评估表
B.3.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3.3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
B.3.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷

报告编号：HZCX-17 □□□□□□
B4社会参与
B.4.1
生活能力

□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力

□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/空间定向

□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向

□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
社会交往能力

□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6
社会参与总分

□分
上述5个项目得分之和
B4
社会参与分级

□分
分级：□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分

报告编号：HZCX-17 □□□□□□

说 明

1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评
估机构提出，则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。

评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
电 话：