循证医学.doc

循证医学(evidence based medicine ) 指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
PICO模式 在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。
1. 证据系统 即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。
2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。
1.原始研究证 是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。
2.二次研究证据 是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
3.内部真实性 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。
4.外部真实性 是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。

5.同行评审 是指有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高了发表文章的质量。一般来说，同行评审人员都不是编辑部成员，常常为某一领域和研究方法学上的专家。同行评审的目的是为了筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。
1.P值 是在由检验假设所规定的总体中作随机抽样获得等于及大于（或等于及小于）现有统计量的概率。它是以统计量的抽样分布为理论依据，根据统计量与自由度的大小来确定的。通过与检验水准α比较，可做出组间总体参数是否有差异的结论。
2.可信区间（confidence interval，CI） 是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。
3.分类变量资料 所谓分类变量（categorical variable），就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种属性分为2类或者多个类别。
4.数值变量资料 所谓数值变量（numerical variable）就是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称之为计量资料或连续性变量资料。
1. 系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。
 2．敏感性分析（sensitivity analysis   指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。
3．同质性检验（homogeneity test）     指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P≤0.1，则表示有统计学异质性。

4. Meta-分析 是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。
1.病因模型 因也是一种因果关系。用简洁的概念关系来表达病因因果关系的模型为病因模型。对病因因果关系的不同理解或侧重，则有不同的病因模型。
2.流行病学三角（epidemiology triangle）该三角模型认为疾病的发生要有病因（病原体）、机体（或宿主）及环境三个要素。疾病是否发生取决于这三要素协同作用的结果。三者之间保持平衡状态，疾病就不会发生； 如三者中的一个要素发生变化，失去平衡，则疾病就会发生。
3.轮状模型 又称车轮模型（wheel model）此模型强调病因来自于宿主及环境两方面。宿主处于环境包围之中，类似轮状。环境包括生物的、理化的和社会的环境，宿主是遗传作用的内核。各部分的大小是有伸缩性的，以不同种疾病而异。若环境因素作用大，则外环可变大些。若是遗传病，则表示遗传作用的核要变大些，环境“环”相应地缩小些。
4.病因网模型（web of causation）将多种病因按时间顺序连接起来，形成一个病因链；多个病因链交错连接起来形成网状，因此称病因网模型。该模型可以提供完整的病因因果关系路径。该模型的有点是表达具体、清晰、系统，能很好地阐述复杂的病因因果关系。
5.因果效应的强度（strength of association）即病因/危险因素致病因果效应的大小，常用一些量化指标反映其强度。无论随机对照试验、队列研究或回顾性的病例对照研究，反映RCT及队列研究之因果效应的系相应对照各组的发病率及相对危险度（RR）、绝

     1.金标准（gold standard）：临床上对疾病诊断的依据是目前国际或国内公认的诊断标准，这个标准就称为金标准。
     2.组合性诊断标准（constructing diagnostic criteria）：  列出若干项体征和若干项检测试验，并且规定患者必须具有几项体征和几项试验阳性结果，才能够做出诊断。例如风湿病、系统性红斑狼疮的诊断均是如此。
     3.敏感度(sensitivity, SEN)：在金标准确定为"有病"的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。
　  4.特异度(specificity, SPE)：在金标准确定为"无病"的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。

      5. 准确度(accuracy, ACC)：真阳性和真阴性病例的总和，在全部被检病例数中所占的比例。
    6. 阳性预测值(positive predictive value, +PV)：诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。
     7. 诊断比值比（diagnostic odd ratio，DOR）    即四格表中a、b、c、d交叉乘积的比值，该指标较准确度更为可靠。 
     8.阳性似然比 (positive likelihood ratio, + LR)：   真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。 ＋LR = SEN÷(1－SPE)
      9.ROC曲线(receiver operator characteristic curve)又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1－特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线
1.一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。答案：
P   慢性乙肝患者 I  拉米夫定 C    安慰剂 D    肝硬化/肝癌的发生率
2.患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。
答案：该问题是有关治疗的问题。P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。
抗病毒治疗的PICO
P    Chromic HBV hepatitis I    Tensfovir
C    adefovir (entecaviy tebivudine) D   HBV-DNA reduction, histological improvement

1. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）
        A．随机对照试验 B．病例-对照研究 C．描述性研究      D．临床实践指南  E．病案报道
      2. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）
A．Meta-分析   B．综述C．断面调查   D．系统评价E．经济学分析
       3. 临床研究证据分类为（ D）
       A．前瞻性研究和回顾性研究证据     B．试验性研究和非试验性研究证据
  C．定性和定量研究证据D．原始研究和二次研究证据E．病因、诊断、治疗和预后研究

(二) 简述题
1.二次研究证据（Secondary studies）？
即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。
2.评价临床研究证据的基本内容是什么？
        不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。
1. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（ ）
    A．综述B．系统评价C．队列研究D．meta-分析E．卫生技术评估
2. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（ ）
    A．系统评价B．随机对照试验C．病例报告D．历史性队列研究E．病例分析
   3.下面哪项描述是正确的（）
    A．内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度B．内在真实性是指研究本身是否真实或有效C．内在真实性是指研究结果的净效应  D. 内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群E．内在真实性是指研究结果的临床适用价值
 4. 2004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（ ）
    A．5级  B．7级C．3级  D．4级   E．2级
   5. 下列论述哪项是正确的（ ）

    A．具有内部真实性的结果就有外部真实性B．增加研究对象的异质性可改善内部真实性C．增加研究对象的同质性可改善外部真实性D．没有内部真实性的结果也可能有外部真实性E．只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。
（二）多项选择题：
1.根据 2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（）
    A．1a B．1b C．1c D．2a E．3a   
2. 证据评价的基本要素包括（ ）A．研究者的学术权威性    B．内在真实性  C．临床重要性D．适用性E．是否为自己所需  
3. 证据评价的基本方法是（ ）
A．首先阅读结果与结论B．初筛临床研究证据的真实性和相关性C．只要阅读摘要D．确定研究证据的类 型E．根据研究证据类型进行评 价
（三）简答题：
1.研究证据为什么要进行评价？2.评价证据应持何观点？
（四）论述题：
1.试述证据评价的基本内容。2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
三、习题参考答案
（一）单项选择题：1.C；2.A；3.B；4.D；5.E
（二）多项选择题：1. ABC；2. BCD；3. BDE
（三）简答题：
1.研究证据为什么要进行评价？
答：海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。
2.评价证据应持何观点？
答：评价证据的正确观点是：方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。
（四）论述题：
1.试述证据评价的基本内容。

答：评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。
2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。
答：以该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等为参考指标，对研究证据的真实性作出初步的判断。
以下列3项指标为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断。①若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及对其健康有无直接影响；②该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或试验方法在自己所在机构是否可行；③若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。
1.原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是 （ D ）
A、均数与中位数B、均数C、几何均数与中位数D、中位数E、几何均数
2.有关假设检验结果“P<0.05”的描述，下列哪项是正确的 (A )
A、差异由抽样误差造成的可能性<5% B、无效假设正确的可能性<5% C、备择假设正确的可能性>95% D、差异是由选择性偏倚造成的可能性<5% E、以上选择均不对
3.下列临床研究证据中有关统计分析结果的描述，哪项是正确的（A ）
A、应同时报告P值与95%可信区间B、只需报告95%可信区间
C、只需报道P值就已足够说明问题D、只需报告阳性结果(P<0.05) E、以上都不是
4.若研究结果发现两组的差异具有临床意义，但无统计学意义，不可能的原因是（ D ）
      A、样本量小B、检验效能差C、假阴性结果D、对照组选择不当   E、统计方法误用             
5.样本含量对误差影响的描述，正确的是（B ）
          A、样本越大，系统误差越大        B、样本越大，抽样误差越小
  C、样本越大，标准误越大D、样本越大，系统误差越小E、以上说法均不正确 
1. 有关系统评价，下列哪种描述不正确（E ）
           A．是一种文献综述形式      B．每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗   C．要收集发表和未发表的文献     D．必须对纳入文献进行质量评价   E．每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析 

2. 有关系统评价，下列哪种描述不正确（ A）
   A．是针对随机对照试验而进行B．多数为一种回顾性研究C．系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析D．系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关E．系统评价是一种研究方法      
3. 有关Meta分析的描述不正确的是（E ）
          A．数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量。
          B．二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等。
          C．Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。
           D．分类变量资料，可选择OR、RR、AR和NNT等作为效应量
           E．固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果

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