新生儿窒息复苏技术.doc

新生儿窒息复苏技术

我国卫生部与美国儿科学会共同合作建立中国新生儿窒息复苏培训项目，并以美国儿科学会和美国心脏协会编写的《新生儿窒息复苏教材》作为培训教材，本讲义根据新版教材有关新生儿复苏的新进展、新内容及新生儿窒息复苏的现行方案和技术特点进行讲述：
一、复苏流程图（图1）
现使用的复苏流程图描述了新生儿复苏程序的所有环节，并且简明、扼要、实用、易学易记，熟悉流程图可以帮助你记住复苏过程的各步骤。
新复苏流程图有以下特点：
1.图表始于婴儿出生时即刻快速评价新生儿5项指标，表明新生儿复苏从一出生就开始，做好这一步，可以减少和预防窒息的发生。
2.新生儿复苏原则：ABCD步骤保留原版精华内容及顺序不变，而确定是否需要进入下一步骤需要先后评价新生儿三大生命特征：呼吸、心率、肤色。
3.评价是复苏过程中的重要内容：不断重复评价→决策→措施的循环，用新的生命体征来重复评价，根据结果采取措施直至新生儿复苏。
4. 评价方式为“综合评价”方式，对出生时5项指标及随后评价的三项生命体征，采取同时被评价（用3-5秒），如果有2个人进行复苏，则评价和干预同时进行，使复苏更为及时。
5. 心率是复苏有效的主要标志，要记住两个心率：60次/分和100次/分，心率<60次/分，说明还需要进行其他复苏步骤，心率>100次/分，通常说明复苏程序可以终止。

6. 复苏流程图还标明了各步骤的操作技能，用“星号”标明这些步骤中可能需要使用气管插管，提高复苏成功率。
7. 在流程图旁还标明各步骤使用的时间大约限制为30秒（如需要气管插管可适当延长），如果无好转迹象，无需继续在这个步骤延长时间，而必须进入下一步骤。强调了救命的紧迫感。
8. 流程图增加了复苏后的护理内容，受复苏的新生儿在生命体征恢复期得到继续监护，防止有可能的恶化。根据不同程度的复苏分三级护理：（1）常规护理（2）支持护理（3）继续护理。
9.复苏步骤与需要复苏的关系是倒三角型依次递减。（图2）
评价婴儿出生后的反应
建立有效的呼吸（气囊和面罩或气管插管）

气管插管
胸外按压
用药
所有新生儿都需要
有时需要
少数需要
评价婴儿出生后的反应
保暖、体位、通畅气道、擦干，触觉刺激，必要时供氧

复 苏 流 程 图

二、复苏步骤
（一）初步复苏
１、保持体温
提供一个温暖的环境（辐射暖台）以减少热量散失。早产极低出生体重儿可考虑在辐射暖台上加用塑料保温膜遮盖身体减少体热丢失，改善低体温。但要避免过热，高体温会加重脑损伤。
２、摆正体位
新生儿无论仰卧或侧卧，都以颈部轻度伸仰呈“鼻吸气位”（即鼻吸气闻香花时头部自然略后仰的位置），使咽后壁、喉和气管成直线，使空气自由进入，而不是头低足高体位。
３、清洁气道
（１）常规气道吸引的方法：
①新生儿仰卧或侧卧（保持“鼻吸气”位）用吸球或吸引管连接吸引器 (负压不超过１00mmHｇ)，先吸口腔后吸鼻腔，吸出可能阻塞气道的液体。
②如果新生儿口内有粘稠分泌物流出，应将婴儿侧卧位（最好左侧），使分泌物积聚在口腔便于吸出。
③使用吸引器和导管吸引口腔时，应注意吸引的强度和导管插入的深度，避免刺激咽后壁引起迷走神经反射导致严重心动过缓和呼吸暂停。
（2）羊水胎粪污染时气道吸引的方法：
①婴儿出生后呈现无活力（即呼吸抑制，肌张力低或心率＜100次／分），立即在喉镜直视下吸除口咽胎粪并气管插管作气管内吸引。

②作气管内吸引时直接用气管导管或大号吸引管（12F或14F）吸引，不能用气管导管内插入小号吸引管吸引。气管导管可连接胎粪吸引管与机械吸引器（负压为100mmHg）吸引，边吸边慢慢撤出导管，每次吸引时间3～5秒。如需再次插管吸引，要查婴儿心率，如减慢可决定不再重复吸引，即进行正压人工呼吸。
③如婴儿“有活力”（呼吸、肌张力正常，心率＞100次／分），无需气管插管吸引，可按常规气道吸引。
④注意事项：羊水胎粪污染的新生儿在分娩过程中（头娩出，肩未娩出时）不再推荐常规口咽、鼻咽吸引（不能降低胎粪吸入综合征的发病），婴儿出生时不再强调由助手挤压胸部限制其啼哭来防止吸入胎粪，挤压过度反而对婴儿有害。
４、刺激呼吸
吸引分泌物后擦干身体、重新摆正体位，大多数新生儿足以刺激产生有效的呼吸。如仍无呼吸或啼哭可使用拍打（或弹）足底或轻柔摩擦新生儿背部１～２次，避免任何猛烈和有害的刺激方法。如无反应，根据评价结果进入下一步处理。
５、常压给氧的应用指征和方法：
如新生儿有自主呼吸且心率＞100次／分，但存在中心性紫绀，可给予常压输氧至皮肤转红。使用100％氧，流量5升／分。
方法：可任选一种。

①导管法：导管开口距鼻孔外1～2cm。
②面罩法：氧气面罩罩住口和鼻，靠近面部，但不能压得太紧造成压力过大。
（二）正压人工呼吸
这是窒息新生儿心肺复苏最重要和最有效的步骤。通过正压通气使肺部扩张，改善肺循环，增加心输出量，保证有效通气和氧供，纠正酸中毒，增加心脑血流灌注使新生儿复苏。这是比以药物和刺激为主的旧法复苏科学、先进和有效的区别。
１、正压人工呼吸的指征：
（1）无自主呼吸或呼吸微弱。
（2）心率＜100次／分。
（3）使用100％氧后仍持续中心性紫绀。
２、正压人工通气的方法：
（1）通常使用自动充气式气囊和面罩，优点：自动充气式气囊挤压后会依靠本身的弹性自动充盈，容易学习，有安全装置（减压阀）可防止肺部过度充气。大多数窒息新生儿的复苏，只需使用气囊—面罩正压呼吸即可成功。适于基层推广应用。
（2）在使用气囊—面罩通气无效时使用气管插管通气。
（3）如气囊—面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，可使用喉面罩气道通气。
（4）在医院外没有任何人工通气设备的紧急情况下，可使用口对口通气法。

（5）供氧的问题　目前认为绝大多数新生儿复苏使用空气和100%氧同样有效，纯氧因其所产生的氧自由基对呼吸生理、脑循环及组织潜在损害等副作用已引起关注。新版不再强调使用100%氧，建议根据脉搏血氧定量测定判定氧供给，避免高氧血症，但尚无充分依据确定合适血氧定量的判定标准。在产房对无呼吸和心动过缓的患儿处理以建立有效通气和进行胸外按压协同人工呼吸维持心输出量为主要目标。
３、气囊—面罩通气操作要领：
（1）选择适当型号的面罩（以能遮盖颏、口、鼻但不盖住眼睛为宜），检查气囊和面罩功能是否正常。
（2）婴儿仰卧呈“鼻吸气位”，操作者站立于婴儿头侧或一侧，使气囊不能挡住观察胸部的视线。
（3）正确放置面罩：先扣下颌缘再往上盖口、鼻，用拇指、食指和中指压住面罩边缘使之与面部密贴，无名指和小手指将颏往上推以保证气道通畅的体位。
（4）通气频率通常为40～60次／分，与胸外按压配合时为30次／分。
（5）通气压力：足月儿平均最初峰压约30～40cmH0，早产儿为20～25cmH0。适当有效的通气主要标志是心率上升，建议所用压力因人因每次呼吸而各别化，以最小充气压达到心率上升的效果。如无压力监测，以最小的肺扩张而使心率上升为度。应避免胸部过度起伏，尤其是早产儿，应避免压力过高导致肺损伤，如心率不升，和胸廓无起伏，才需较高压力。

（6）判断充分通气的基本方法是看心率是否迅速改善，如心率未见上升则评估胸廓运动。
（7）挤压气囊胸部未能扩张应先检查以下原因：
①面罩是否密封不良或破损。
②体位不当或有分泌物堵塞气道。
③压力不足。
经纠正处理，胸廓扩张仍不良可气管插管通气。
（8）注意事项：气囊—面罩通气时间过长可能导致胃肠胀气，妨碍横膈运动，并可导致胃内容物返流被吸入，因此当通气达数分钟以上时应插入８Ｆ胃管抽出胃内容物并留置胃管（管口开放）至正压人工通气结束或改换气管插管通气。
（三）气管插管
１、指征：
（1）需要气管内吸引胎粪。
（2）气囊—面罩通气无效或需要长时间正压通气。
（3）需要胸外按压。
（4）需要通过气管内给肾上腺素。
（5）一些特殊情况：如早产儿需滴入肺表面活性物质，先天性膈疝等。
２、新推荐的设备：
（1）管径一致，无菌性的一次性气管导管，内径分别为2.5mm、3.0mm、3.5mm、4.0mm，气管导管刻有cm读数，在近管端有

“声带线”，便于掌握插入导管的恰当深度，管端不带防护圈适合复苏使用。（图一）
（2）胎粪吸引管　一种吸引胎粪的专用吸管，一端接气管导管，另一端接负压吸引器，管壁有指按孔控制负压直接吸引。优点是能一次吸出较多量粘稠胎粪物。（图二）
（3）CO检测器　一种检查呼出的气体是否有CO的仪器，用于判断气管导管位置是否正确。（图三）
３、气管插管操作要领及注意事项：
（1）选择和准备好适当型号的气管导管（参见下表）

气管导管内径(mm)　 　 新生儿体重(ｇ)　 　妊娠周(ｗ) 2.5 ＜1，000　 　 ＜28 　 3.0　 1，000～2，000 28～34
3.5　 2，000～3，000 28～34
4.0 ＞3，000　 　 ＞38

（2）选择适当型号的镜片（足月儿１号、早产儿０号）并装到喉镜柄上，检查电源和灯泡是否正常。
（3）婴儿仰卧，头居中线呈“鼻吸气位”。操作者位于婴儿头侧，右手固定婴儿头部，左手用拇指和三个手指对握喉镜，留小指靠在婴儿下颌提供稳定性和帮助暴露声门。

（4）将喉镜片沿舌面轻轻推进至舌根，顶端位于会厌谷，然后轻轻地抬起镜片挑起会厌以暴露声门。注意上抬镜片时需整个镜片平行往上提，不能上撬镜片顶端后拉镜柄来抬起镜片，以免损伤上颌牙龈，也不能暴露声门。
（5）插管成功的关键是要看清声门，决不允许没有看清声门就进行插管，这样导管会误入食道耽误时间。必要时可用左手小指或助手按压环状软骨帮助暴露声门。
（6）看准声门张开时，右手持导管插入声门至导管声门线达声门水平（如吸胎粪可插入至气管分叉处）。右手固定导管在婴儿唇上，左手小心退出喉镜。
（7）气管插管操作要轻柔，技术要熟练，一般应在20秒内完成，如未成功应撤出喉镜，用气囊—面罩正压通气，心率和肤色改善后可重新再试。
（8）确认导管的位置：
①临床评估
若导管位置正确，通气时胸廓轻度扩张，胃区不胀气，两肺可听到对称的呼吸音（要求在胸廓两侧腋下听诊），上腹部（胃区听诊）无气体充入声。
若插入过深（通常进入右侧主支气管），只有单侧呼吸音（右侧）或两侧呼吸音不对称，胃部无气体充入声及胀气。此时将导管慢慢退出约１cm,可听到另一侧（左侧）呼吸音增大。
若导管插入食道，两肺均无呼吸音，上腹部有气体充入声并胃区扩张。

②应用CO检测器是确认气管导管位置可靠的仪器，且比临床评估快。
将CO检测器连接插入气管的气管导管，呼出气使色度装置改变颜色或使CO浓度监测器读数＞２%～３%，可以确切证明导管在气管内而非食道。但是心脏停搏或心排出量非常低的患儿，则无法测到呼出的CO ，不能使用此方法。
注意：经评估，如怀疑气管导管未插入气管，应先用喉镜检查，看清声门和导管是否穿过声带线，避免不必要的拔管。如导管不在气管内，应拔出导管，用气囊—面罩稳定心率和肤色后再重复气管插管操作。
③用管端—上唇距离估计气管导管的正确深度。
端—唇距离正确长度的估计值为新生儿体重(kg)数加６（见下表）
体重（kg） 　插入深度（端—唇距离cm）

1　　 ７
2 ８
３ ９
４ １0
注： ＜750ｇ ６

<四>胸外按压

1、指征：
经过30秒钟有效人工正压通气后，心率仍<60次/分，开始胸外按压。以往建议在心率60～80次/分且无上升趋势时给予胸外按压。目前认为胸外按压可能影响通气效果，此时更重要的仍是进行有效的人工通气。当心率<60次/分时，不能维持机体最低有效循环血量时开始胸外按压更为合适。
2、按压方法：
有双手拇指法和单手双指法，可根据需要与其它复苏人员配合时选用。
3、操作要领
（1）婴儿仰卧于硬垫上，呈“鼻吸气位”。操作者位于婴儿足侧（用拇指法时）或一侧（用双指法时），与人工呼吸操作者既能配合协调，又不相互影响操作。
（2）按压部位为胸骨下1/3处，两乳头连线下方，但避免压迫剑突。
（3）按压深度为新生儿自身前后胸径的1/3并产生可触及脉博的效果。比原定按下1～2cm深度更具直观性和可操作性。
（4）每次按压包括按压和放松两步，按压时间稍短于放松时间，使回心血量充分充盈，以达到最大输出量。
（5）按压过程中，着力的拇指或双指不得离开胸骨按压处，以维持正确的按压部位和控制稳定的压力。
（6）胸外按压必须与人工正压通气配合，但避免同时施行，两者比例为3：1，即每2秒钟进行3次胸外按压1次人工呼吸，共计每分钟90次胸外按压，30次人工呼吸。

（7）胸外按压30秒钟后，重新评价心率，根据心率决定进一步的处理：
①若心率>60次/分，可停止胸外按压，继续以40～60次/分的呼吸频率进行正压人工呼吸直至心率>100次/分，出现自主呼吸后慢慢撤除正压人工呼吸，移至新生儿室做继续护理。
②若心率仍<60次/分，检查实施步骤的有效性，必要时改用气管插管正压通气，复查心率。如心率持续<60次/分，继续人工通气及胸外按压同时应用肾上腺素。
注意：评价心率可用听诊6秒钟心率乘以10为一分钟心率（听诊时暂停操作）如有脐带搏动可触模脐带计心率不必停止操作。
<五>药物的应用
熟练和及时地执行ABC复苏步骤，绝大多数需要复苏的新生儿不需要用药就会好转，只有一小部分新生儿（<2‰）经过充分的正压人工呼吸和胸外按压，心肌仍不能维持循环功能时才使用复苏药物，给药必须根据复苏的目的选择有效的药物，目前推荐使用的复苏药物是肾上腺素和扩容剂。碳酸氢钠、纳络酮、升压药等不属于复苏用药，只用于复苏后有指征的患儿。使用何种药物必须严格掌握用药的指征，给药途径、剂量和注意事项。
肾上腺素
1、用药指征：

经过充分的正压人工呼吸30秒及实施胸外按压协同人工呼吸又30秒后，心率仍<60次/分，即应用肾上腺素。
2、给药途径：
选择能使肾上腺素输送到心肌的最近，最快途径，目前推荐静脉给药和气管内给药，肌肉和皮下注射因起效慢不主张使用。
（1）静脉给药（包括脐静脉和外周静脉），是复苏用药的最佳途径，通常使用脐静脉，血管容易找管径粗，能迅速插入脐导管，导管前端插到脐轮皮下（勿插入过深）轻轻抽吸注射器出现回血即可注入适量的肾上腺素，再用0.5～１ml生理盐水冲洗导管内的药物注入体内。
（脐导管可选3.5F或5F端一孔的导管，与三通管及注射器连接，把生理盐水注入导管，关闭三通管防止液体流失和空气进入）
（2）气管内给药：通过插入气管导管滴入肾上腺素然后正压人工通气将药物扩散到肺部吸收，由肺静脉流入心脏。这是最近最容易的途径，但是经肺部吸收需要反应时间，比静脉用药起效慢且浓度下降，研究显示气管滴入推荐剂量0.01mg/kg 无效。
3、用药剂量：
（1）静脉用药推荐剂量为0.01～0.03mg/kg·次（1：10000溶液为0.1～0.3ml/kg），如无效，3～5分钟可重复，或考虑其它原因，不主张使用大剂量，研究显示，新生儿静脉应用大剂量（0.1mg/kg）有害无益，可降低存活率和使神经系统恶化。
（2）气管内滴入可加至0.1mg/kg，但其安全性尚无研究。目前一般使用推荐剂量内的大剂量0.03～0.1mg/kg（1：10000溶液为0.3～1.0ml/kg），如无效尽快改用静脉给药。

4、注射速度：快速给药。
扩容剂
1、用药指征：
有低血容量的体征（苍白、低灌注、脉弱、对复苏无反应）或有失血的依据（胎盘破裂、早剥或脐带失血）
2、扩容剂的选择：
研究证明，晶体液和胶体液治疗低血压同样有效，但从经济便捷和某些风险上考虑首选等渗晶体液，推荐生理盐水，首先迅速补充有效循环血容量和组织灌注，稳定生命体征，如有失血贫血再进一步输血纠正贫血。
3、剂量和用法：
推荐剂量首剂为10ml/kg。经外周静脉或脐静脉缓慢输入（时间>10分钟），如症状改善不明显，可重复注入一次。如建立静脉通道有困难可经骨髓注射。
碳酸氢钠
在室息中发生的酸中毒，在恢复有效通气和充足的循环血容量后会自行纠正，而过早使用碳酸氢钠，此药的高张性和产生高碳酸血症，可对心肌和大脑功能有害，因此在复苏中碳酸氢钠不再作为第一线药物。
1、用药指征：

在建立有效正压人工通气和恢复有效循环后复苏仍延长并证实有严重代谢性酸中毒才考虑使用碳酸氢钠治疗。
2、用药剂量和途径：
剂量：2mmo1/kg，5%碳酸氢钠溶液约3.3ml/kg，用等量5%葡葡糖液或注射用水稀释后经脐静脉或外周大静脉缓慢注入（时间>5分钟）。
3、注意事项：
（1）仅在保障通气的情况下使用。
（2）注射速度宜缓慢（1mmo1/kg·min）。
（3）必须经血液循环良好的大静脉给药，不能经气管导管给药。
（4）再次需要使用碳酸氢钠必须根据动脉血气或血清电解质而定。
纳洛酮
纳洛酮是一种纯麻醉性镇痛剂拮抗剂，不推荐为产房分娩有呼吸抑制的新生儿最初复苏用药。
1、用药指征
仅用于母亲分娩前4小时注射过吗啡类麻醉镇痛剂并且新生儿经过充分的正压通气，心率恢复正常和肤色红润而仍有呼吸抑制者，用纳络酮逆转麻醉剂的中毒效应。
2、用药剂量和用法：
现行推荐剂量为0.1mg/kg，采用静脉或肌肉注射给药，静脉给药比肌肉注射有较高的血浆浓度，但半衰期短，气管和皮下给药在新生儿尚未得到肯定，不推荐使用。用药后继续进行正压人工呼吸直至新生儿呼吸正常。麻醉药的作用时间通常比纳络酮长，必要时可重复使用纳络酮。

3、注意事项：
（1）对纳络酮用于治疗母亲类鸦片药引起新生儿严重呼吸抑制方面的研究尚未有报道。
（2）大剂量用药对青年和成人有发生心律不齐、高血压和非心源性肺水肿。新生儿使用0.1mg/kg，尚缺乏研究。
（3）纳络酮不能用于疑似吸毒或持续使用美沙酮的母亲分娩的新生儿，可能会导致严重惊厥。
（4）非镇静类止痛剂或普通麻醉剂引起的新生儿呼吸抑制，使用纳络酮无效，对不能恢复正常呼吸的新生儿应持续进行正压人工呼吸并转至新生儿室进一步评价和治疗。
多巴胺
1、多巴胺是一种内源性的儿茶酚胺，不同剂量具有不同的心血管效应，是用于复苏后稳定血液动力学的药物之一。主要用于治疗有足够血容量和稳定心率后有低血压和外周灌注不足者，可在复苏后根据适应症选用适当的剂量和输注速度。
2、用药剂量和注意事项：
（1）初次剂量为2～5ug.kg.min，根据病情需要可适当增加为 5～10ug.kgmin大剂量为15～20ug.kg.min。连续静脉输注。

（2）多巴胺在血浆中半衰期很短，必须在输液泵控制下恒速输注。输注过程需要严密观察和监护婴儿生命体征，根据心率、血压小心逐渐地调整剂量，以取得疗效，稳定在正常范围后逐渐停止输注。
（3）大剂量多巴胺可引起心动过速，心律紊乱和高血压，甚至严重外周血管收缩和缺血。如果输注剂量已达20ug.kg.min，血压仍不稳定，病情仍无改善，不能继续加大剂量，应停用多巴胺改用其它血管活性药。
三、特殊情况的复苏处理
1、经过正压人工呼吸，心率和肤色已恢复正常，但新生儿仍肌张力差，无自主呼吸，考虑以下原因：大脑损伤、先天性神经性肌肉疾病，母亲分娩前注射麻醉镇静药物通过胎盘影响胎儿。
处理措施：继续进行正压人工呼吸，转新生儿室密切监测和继续复苏后的稳定治疗和护理。
2、正压人工呼吸不能产生肺部充分通气，原因有：
（1）气道机械性阻塞
①胎粪或粘液引起气道阻塞 可用大号吸引管吸清口，鼻深处胎粪并插入气管导管吸引气管内胎粪。
②后鼻孔闭锁 可用口腔气道或经口腔插入气管导管使空气进入而得以缓解。
③口部气道畸形( Robin综合征 ) 将婴儿俯卧，插入鼻咽管（用小号气管导管插在后咽深处，改善舌后根阻塞气道，可使新生儿得以自行呼吸。

④其它罕见畸形：喉蹼、水囊淋巴管瘤，先天性甲状腺肿大，如气管导管不能通过气道可进行气管切开术。
（2）肺功能损伤
①气胸：常见胎粪吸入或肺部畸形引起，可经X光透照以确诊，如气胸造成严重呼吸窘迫可用针头或胸导管插入胸腔抽出气体缓解症状。
②胸腔积液：（可有水肿液、乳糜液或血液）可经X光片诊断，如造成呼吸窘迫可进行胸腔穿刺抽出液体缓解症状。
③先天性膈疝：避免使用气囊一面罩复苏，立即气管插管人工通气，同时插入大号（10F）胃管抽出胃内容物减轻肺部的压迫，尽快外科手术。
④肺发育不全 见于极不成熟儿，先天性肺炎导致肺部恶化者，复苏困难。
3、正压人工呼吸有效，但新生儿仍有紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，应进一步做胸部X-光片，心电图和/或心动超声检查确认。但有先天性心脏病的患儿很少在出生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
4、终止和中断复苏的问题
新生儿死亡率和发病率的变化取决于地区和资源的可行性，对个别极危重的新生儿是否开始或停止复苏应充分听取和考虑患儿父母的意见和决定，并由产科，新生儿科和患儿父母协调取得一致性的意见，当患儿没有活的可能性或有高致残率，医生应不迟疑地停止复苏，如无脑儿，13或18三体，体重<400g等一般不进行复苏。

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