医疗工作流程.doc

工作流程目录
1、 转科转院流程
2、 出入院流程
3、 急诊预检、分诊流程图
4、 重点病种的急诊服务流程与规范
5、 大规模急救流程图
6、 急诊留观流程图
7、 急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程
8、 双向转诊流程图
9、 科室无空床时的解决流程
10、 科室医疗设施有限时解决流程
11、 口头遗嘱执行流程
12、 模糊医嘱澄清流程
13、 急症手术管理流程
14、 医疗风险防备、控制工作流程
15、 临床“危急值”报告流程
16、 医疗技术损害解决流程
17、 常用肿瘤规范化诊断流程
18、 会诊流程
19、 多学科综合诊断会诊流程
20、 医师手术准入申请与审批流程
21、 手术风险评估流程
22、 手术部位辨认标示流程
23、 手术安全核查流程
24、 非筹划再次手术上报管理流程
25、 重大手术报告审批流程
26、 术中输血流程图
27、 麻醉科与输血科沟通流程
28、 手术后标本解决流程
29、 术后患者管理工作流程
30、 麻醉意外与并发症解决流程
31、 出院患者随访流程
32、 病案工作流程
33、 医疗技术审批流程图
34、 信息报送流程图
35、 医疗质量控制工作流程
36、 执业医师证书注册管理
37、 执业医师变更执业地点管理流程
38、 外来短期工作人员的技术资质管理流程
39、 医疗安全（不良）事件报告解决流程
40、 医疗投诉管理流程
41、 重症登革热诊断流程图

1、转科转院流程
转 科 流 程
经管医生提出
申请会诊

相应科室医生会诊，批准转科，写转科记录

转出科室护士电话与转入科室联系

转入科室做好接受准备

危重病人由转出科室专人护送

转入有关科室

转 院 流 程
由经管医生提出或由病人家属提出

科主任主持科内讨论

经医务科（医院总值班）报请分管院长批准

住院处办理出院手续

必要时由医护人员及救护车护送

转 院

2、出入院流程
入院流程
一般患者
医保患者、新农合患者、城乡居民患者
危重患者
持有关证件到医保办审核
生命体征平稳
生命危险
住院处办理入院手续
患者达到指定病区
导医协助办理有关手续
医护人员
立即护送
告知病区做好准备，医护人员护送患者至指定病区
急诊科或ICU急救
病区接待患者，做好入院交接
医师开具入院告知书

出院流程

患者出院

医师提出
（按规定容许出院）

患者提出
（规定自动出院）

患者签订自动出院告知书
（患者及家属要签订规定自动出院风险告知书）
告知患者
（出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等）
医师下达出院医嘱、完毕有关出院病历资料和医学证明
(常规状况出院前一天完毕)

护士完毕工作
（告知患者出院，告知药房备药、取药，做好出院健康宣教指引等）

告知患者及其家属
（告知患者携带预付款收据、钞票、有关证件办理出院手续）

住院处办出院手续

出 院

3、急诊预检、分诊流程图

急诊病人

急诊预检分诊台

一般急诊病人
危重病人
发热、腹泻病人，疑似传染病患者

挂号（地点：收费处）

急诊急救室
护送至发热、腹泻门诊

内科
其他科室
外科

输液留观
收住专科
急救治疗

发热、腹泻门诊隔离，或转传染病医院治疗
收住专科、ICU治疗或转上级医院治疗

收费处缴费

4、重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救流程

急诊患者就诊 初步判断病情 急诊急救室

初步急救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规急救措施等）

向陪人交代病情及签病危告知书

记录（医师记录急救病历）
（护士记录急救项目清单）

进一步急救 请上级医师 病情较重 观测病情、化验单、影像
或收入病房 会诊 检查成果进一步评估

急救成功（医师开出所有急救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）

留观室

一、 创伤的急诊服务流程与规范
●在接诊创伤患者后，迅速完毕意识状态的判断；
●根据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断伤情;

1．
●A保持气道畅通，有损伤开放气道，有呼吸削弱或呼吸消失给与呼吸支持
●静脉通道的建立
护士完毕解剖创伤；

●通过病史采集和初步徒手查体理解伤情后，按如下四个环节完毕救治流程：（l～3 min内完毕）

2

●B评价解剖创伤；特别是颈椎
●D基本状况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。

●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；

●A检查生命体征和意识水平；

3．●系统查体三环节进行迅速伤情判断按照（CRASH PLAN措施进行）。3～7 min内完毕。简朴的骨折固定、包扎和止血

附：CRASH PLAN中每一种字母代表一种脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。

生命体征不稳定
生命体征平稳

●呼吸和循环支持

●有关检查

术前准备，血常规和血型，凝血功能
请有关科室会诊,告知手术室

送手术室或有关科室

严重创伤急救流程图

符合严重伤的诊断原则

现场评估

院前急救立即排除威胁生命因素

一般解决
●平卧位，休克者抬高双下肢20度。
●保持呼吸道畅通，必要时建立人工气道，给氧
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并合适输入晶体液
●止血、止痛、镇定
●休克者注意保温

胸部伤
●闭式引流解决张力性气胸、液气胸
●固定浮动的胸壁
●肺挫伤必要时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压，我院技术问题，需转院
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125 ml迅速静滴或速尿20 mg静注
●脑疝者就近解决或迅速送院

脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观测
泌尿系损伤
●留置尿管观测尿的颜色和量
●全血尿提示尿路损伤严重，避免尿管堵塞
●卧床休息，碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部状况，确诊腹腔出血，可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔出血者尽早开腹探查

转运途中监护救治、院内解决

颅脑伤
●头颅CT检查
●颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术治疗：
脱水、利尿、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●避免感染
●营养支持
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT检查
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血输血后转院
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
腹部伤
●Β超、X线、CT检查
●腹腔灌洗
●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
●维持水电解质酸碱平衡
●避免感染
●营养支持
泌尿系损伤
●Β超、CT检查
●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
●维持水电解质酸碱平衡
●保护肾功能
●避免感染
胸部伤
●胸部X线或CT检查
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应转院
●支持呼吸功能
●避免感染
●营养支持

二、农药中毒急救流程

初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍

紧急评估 气道阻塞 ① 清除气道异物保持气道畅通
l 有无气道阻塞 大管径管吸痰
l 有无呼吸，呼吸的频率和限度 呼吸异常 ②气管切开或插管
l 有无脉搏，循环与否充足
l 神志与否清晰 呼之无反映，无脉搏 心肺复苏

无上述状况或经解决解 稳定后
除危及生命的状况后

l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
l 保持呼吸道畅通
l 建立静脉通道
l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上
l 镇定：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不适宜超过2～5mg/min）
l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
l 检测血电解质

l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
l 洗胃或催吐：温清水反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍反复1～2次使用

阿托品：
l 按轻、中、重不同限度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据状况调节达到阿托品化后维持
Ø 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
Ø 瞳孔散大
Ø 口干、皮肤干燥
Ø 颜面潮红
Ø 心率加快
l 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
l 与否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时反复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）

上述治疗无效
●核算诊断对的性●转院

三、急诊分娩的急救工作流程
一、接到呼喊电话后，应具体询问记录病人的状况，在10分钟内，立即派车组织有关人员携带急救药物、氧气、产包等器械，迅速前去现场实行紧急急救解决，在车上仍要继续采用必要的急救措施。
二、在病人达到之前，成立以产科值班医师、主班护士为成员的急救小组，做好急救的准备工作。主班护士应立即备齐急救药物、急救器材、诊断仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时急救。
三、接诊病人要认真负责，迅速精确，一路畅通，规定5分钟使病人进入急救程序，急救小组由参与急救的最高技术职称指挥，根据病情拟定急救方案。参与急救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完毕各项任务。严格执行核对制度，口头医嘱规定精确、清晰，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观测病情变化，认真做好多种记录，规定精确、清晰、扼要、完整并且必须注明执行时间。
四、认真护理危重病人，制定全面细致的护理筹划，认真进行护理观测，及时精确的做好护理记录。
五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时精确交接病情和治疗状况，对病人的病情变化、急救措施及所有药物均应具体交班，注射用药物空安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后须经第二人核对无误后方可按规定处置。
六、及时与病人家属交代病情，凡也许波及到的纠纷，要及时向医务科和医患协调办公室报告。
七、急救完毕及时整顿急救室，补充药物、器材，保持清洁卫生，同步做好急救小结，总结经验，提高急救技能。

四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范
1
怀疑缺血性胸痛

2

l清除气道异物，保持气道畅通；大管径管吸痰
l气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸，呼吸的频率和限度
l有无脉搏，循环与否充足
l神志与否清晰

呼吸异常

呼之无反映，无脉搏

心肺复苏
无上述状况或经解决解除危
及生命的状况后

3
稳定后

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：美托洛尔6.25～25mg Bid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，持续8天
l一般肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l她汀类：洛伐她汀20～40mg Qn，普伐她汀 10～20mg Qn，辛伐她汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐她汀、西立伐她汀
l介入治疗，我院无该条件，权衡利弊后决定与否转院治疗

l如无心肌梗死或缺血证据，容许出院
l初期介入治疗的适应症和时机存在争议。予以最抱负药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
l停止活动，绝对卧床休息，拒探视
l合适流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
l阿司匹林100～300mg嚼服
l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉泵入
l胸痛不能缓和则予以吗啡2～4mg静脉注射，必要时反复
l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
l溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
l收住急诊或者监护病房：
Ø持续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø精神应急评估
与否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
l收住监护病房进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

胸痛发作时间≤6小时
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
l硝酸甘油
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
lGPⅡb/Ⅲa拮抗剂
l血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）
l她汀类

辅助治疗**（根据禁忌症调节）
lβ-受体阻滞剂
l氯吡格雷
l一般肝素/低分子肝素
l血管紧张素酶克制剂（ACEI）
l她汀类
l不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
回忆初次的12导联心电图
迅速评估（<10分钟）
l迅速完毕12导联的心电图，必要时完毕18导心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能

ST段抬高或新浮现（或也许新）的LBBB*
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义

五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程
达到急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊原则进行分诊。

急诊初筛卒中病人

记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（涉及神经系统检查）、诊断和解决原则

30分钟内完毕头颅CT、血常规，60分钟完毕急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估

符合溶栓原则：
l 发病时间<4小时
l 18岁<年龄<80岁
l 无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除原则：
l 发病时间>4小时
l 年龄>80岁或<18岁
l 症状迅速改善
l 其她

获得知情批准
患者和家属不批准者1. 签字；
2. 就地治疗，联系住院

联系急诊急救室主班进行溶栓治疗

房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）

六、急性颅脑损伤急诊服务流程与规范
颅脑损伤患者入科
抽吸血
清创缝合

有波动感抽吸血肿、加压包扎

无血肿

有血肿，保守治疗

有血肿，有手术指征

脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤

1、20%甘露醇250ml迅速静滴
2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴
3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管
4、密切观测病情变化，GCS评分并记录

也许发生脑疝

请有关科室会诊急救

立即CPR

1、20%甘露醇250ml迅速静滴或速尿20mg静推
2、给氧
3、密切观测并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化

颅底骨折

送手术室

急诊手术前各项准备工作

1、密切观测神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，避免脑疝发生
2、脱水、止血、护脑、避免感染治疗
3、搬动病人避免压颈
4、保持大小便畅通

1、密切观测病情变化并记录
2、脱水剂使用
3、钙离子拮抗剂
4、激素治疗
5、避免感染
6、神经营养治疗
7、巴比妥类药物治疗
8、保持水电解质平衡
9、高压氧
病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等

病情有变化及时记录并报告主管医生

进一步观测病情，避免迟发性血肿发生

CT检查，明确损伤类型，进一步解决

1、加强基本护理、五官护理、皮肤护理，避免坠积性肺炎和褥疮发生
2、保持呼吸道畅通，做好气管切开护理
3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，避免尿路感染
4、营养支持，鼻饲护理
5、功能锻炼

1、绝对卧床休息
2、保持耳、鼻清洁畅通，忌堵、挖耳鼻道
3、避免感染治疗
4、观测病情变化并记录

熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏
头皮挫
裂伤
检查合并伤
心跳、呼吸停止
瞳孔大小不等、昏迷
头痛、恶心、呕吐
帽状腱膜
下血肿

七、高危孕产妇急诊服务流程

高危孕产妇

妇产科

如需急救，妇产科负责告知组织有关科室会诊

会诊医师10分钟内达到妇产科

有手术适应症 无手术适应症 死亡

联系麻醉科 积极保守治疗 妇产科医师填报《孕产妇死亡报告卡》出具死亡证明

手术

八、高危新生儿急诊服务流程

危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU的上级医院去，一般高危儿的解决如下：
1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。
2、密切注意观测或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）。
3、若不能经口饲养，或饲养不能满足生理需要者，可静脉输液。
4、巨大儿、糖尿病妈妈婴儿和不不小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。
5、血常规及红细胞压积。
6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，后来每隔3小时喂一次。
7、维生素K1，2mg，肌注，连用3天。
8、待体温及一般状况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少量水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。
9、脐带残端用碘酒消毒，不需覆盖敷料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素。

5、大规模急救流程图

急诊科、院前急救接到重大突发事件紧急告知
医务科（白天）
医院院总值班（夜间）
进入绿色生命安全通道
备齐急救物资（急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）
组织有关科室人员参与急救
（规定必须在10min内到场）
救护车、急诊科主任、护士长、急诊科二线值班医师
急诊科有关护士及医师参与急救（规定必须在10min内到场）

立 即
通 知
立 即呼 叫
立 即呼 叫

立 即呼 叫

立即报告
分管院长
现场指挥

6、急诊留观流程
当班医师必须立即按规定书写留观病历，
开临时医嘱单及有关化验检查
留观病人一般应规定留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室
持门诊病历在急诊科办理留观手续

需留观病人

病情严重的病人应向二级医师或科主任请示报告，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示报告，科主任每天查房1—2次
各班科室交班前至少应有1—2次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班
留观病历由急诊科登记归档案保存

值班医师、护士应根据病情常常巡视病人，及时理解病情变化及治疗效果，危重病人应15—30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊断方案
急诊科留观一般不超过三天，需继续诊断者应尽快收入各有关科室

7、急诊科与手术室、ICU、病房转诊流程
急诊与手术室转接流程图

紧急手术患者

急诊科电话告知手术室

简朴简介病情

手术室做好急救和手术准备

急诊科护士评估患者病情
完善术前准备和护理记录

再次检查输液通路和其他管道与否畅通，携带急救物品、药物、病历资料。

医务人员护送患者入手术室

严格交接并填好交接记录单

整顿用物、仪器、返回科室

急诊与ICU(病房)转接流程

转入ICU（病房）患者

告知病情及转运危险

急诊科电话告知ICU（转入科室）

简朴简介病情

ICU（转入科室）做好急救或有关准备

医务人员护送患者入ICU（病房）

严格交接并填好交接记录单

整顿用物、仪器、返回科室

8、双向转诊流程图（实线表上转，虚线表下转）
接诊符合双向转诊指征的患者

征求患方意见

报告负责转诊科室的负责人

下级医疗服务机构
首诊医生

填写双向转诊上转单

向患者交待双向转诊注意事项

患者持双向转诊单到我院就诊

我院双向转诊专职机构（医务科）

患者需门诊诊治

安排医生接诊

患者需住院

安排转诊患者
住院治疗

患者进行门诊
诊治

可以转回社区

患者病情稳定符合转回下级医疗机构指征
明确诊断，拟定治疗方案，完毕门诊转诊

可以转回社区

住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交

门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交

9、科室无空床时的解决流程
患者来诊

科室无空床

不肯住院，签字，到她院诊断
及时向患者及家属交代状况

愿住加床，及时告知总务科加床

科室做好加床物品及医护人员配备

及时调节病床

10、科室医疗设施有限时解决流程
患者住院，科室诊断设施有限

报告有关职能部门进行调配

职能部门无法调配

报告医院总值班调配

医院没有有关诊断设施，建议患者转院

11、口头遗嘱执行流程
医生下达口头遗嘱

护士复诵一遍

与医生共同核对药物

实行治疗护理

保存空安瓿
记录口头医嘱内容

医生补开医嘱

护士签名

12、模糊医嘱澄清流程
医师下达医嘱
护士认真阅读及核对
模糊不清、有疑问的医嘱
可立即联系就近的任一医师
一般状况
急救危重病人的紧急状况
受请医师根据病情临时予以相应的紧急解决
同步及时与患者的主管医师联系
无法联系时应寻找其上级医师，必要时报医疗组长及科室主任
上级医师不在时联系本组医师确认
核算后重新下达并打印医嘱
询问开医嘱者
询问上级医师

13、急症手术管理流程
值班医师评估患者病情并提出手术申请
值班医师急救患者并请专科医师会诊
拟定施行急诊手术
与病人或家属签订手术批准书，患者若因特殊因素（如昏迷、意识不清）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。

麻醉科医师会诊
会诊医师下手术医嘱，告知手术室护士作好急诊手术准备
值班医师送病人到手术室
施行手术
手术结束
麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项
病房护士接受病人，并执行术后医嘱

14、医疗风险防备、控制工作流程

科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告
患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映

医患协调办公室信息整顿、分析、评估

医疗质量与安全管理委员会每季度召开会议
进行医疗风险分析、评估，提出持续改善措施和责任追究意见

医务科督促科室贯彻
医务科督促科室贯彻

全院各科室风险防备和控制
反馈到有关科室进行整治

科室每月召开医疗安全会议
提出医疗质量持续改善措施
科室每月召开医疗安全会议
提出医疗质量持续改善措施
医院管理层因素

医院发展规划、资源配备、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障

决策建议

反馈至院领导班子

决策执行

15、临床“危急值”报告流程
Ⅰ.危急值报告流程
发现检查、检查成果异常

确认“危急值”

将“危急值”告知临床科室

“危急值”报告后进行记录

“危急值”检查、检查报告单发放（标记：建议复查）

Ⅱ.病房、门急诊危急值解决流程

病区、门急诊、体检中心医生、护士接到危急值报告
后，及时将成果记录在危急值登记本上

确认该成果与否与临床病情相符合

复检
与临床不符合时 与临床相符时

主管医师6小时内，在病程记录或 主管医师及时上报上级医师
门诊病历中据实记录危急值成果及 或科主任，并实行救治
救治措施

16、医疗技术损害解决流程

患者死亡
有生命危险时

患者损害较轻
医疗技术损害发生
立即消除致害因素
科内会诊，采用合适应急补救措施
迅速采用补救措施
立即组织有关技术专家急救患者
应在规定期限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议
尽快报告医务科或分管院长
迅速收集并妥善保管有关原始证据
妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合
全面检查、总结教训，找出技术损害发生的因素，制定改善措施，修订制度，及时完善有关记录
随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

17、常用肿瘤规范化诊断流程
1 肺癌规范化诊治流程

2.肝癌诊断流程
发现肝脏占位
<1CM

1-2CM

>2CM
AFP≥200ng/mla
AFP＜200ng/ml
间隔3月复查超声及AFP b
肿物保持稳定18－24个月
恢复每6个月监测
肿物增大
根据大小进入相应流程
2种动态显像检查c
均为肿瘤典型体现
1种为肿瘤典型体现
无典型肿瘤体现
无典型肿瘤体现
任何1种动态显像检查
典型肿瘤体现
活检d
阳性
阴性
反复活检或影像学随诊
诊断原发性肝癌

3.子宫颈癌诊断与治疗流程
阴道不规则出血或分泌物异常
妇科门诊
细胞学、或组织病理学、必要时阴道镜检查
妇科查体
影像学检查
肿瘤标志物检测
拟定诊断，明确分期
排除诊断
继续随访
手术或以手术为主的综合治疗
同步放化疗
随访
中晚期患者
初期患者

4.大肠癌规范化诊治流程
拟诊大肠癌病例
大肠癌门诊
科门诊
纤维结肠镜检查
组织病理学检测
气钡双重对比造影
X线摄片检查
肿瘤标志物检测
拟定诊断
排除诊断
继续随访
术前评估
可根治性切除
以手术为主的综合治疗
不可根治性切除
化、放疗
再次评估可切除
随访

5. a乳腺癌诊断流程

乳腺增生
定期随访

手术切除或随访
良性病变

乳腺彩超

不能拟定
诊断流程
乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）
乳导管镜检查
乳头溢液
乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）
乳腺X线照相
手术活检
恶性病灶
未见阳性征象
良性病灶征象
可疑或具有恶性征象
钙化灶
随访
手术切除或随访
手术活检（证明恶性）
有条件医院可根据BI-RADS分类解决或转上级医院进一步确诊
手术活检（如诊断恶性）
治疗
转有条件医院进行
治疗

5. b乳腺癌治疗流程
治疗流程
全乳房切除
三苯氧胺（5年）+ 定期随诊
导管原位癌
小叶原位癌
肿瘤扩大切除+放疗
浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）
根治术、改良根治术
保乳手术
切除乳房+腋窝淋巴结打扫
保存乳房+腋窝淋巴结打扫
原位癌
分叶状肿瘤
广泛切除、定期随访（不行腋窝打扫）

6.食管癌诊断与治疗的一般流程

7.胃癌诊断与治疗流程

影像学及内镜等检查
肿瘤标志物检测
组织或病理学检查
拟诊胃癌病例
胃癌门诊
继续随访
可切除性评估
不可切除
可切除
排除诊断
拟定诊断
部分初期胃癌
中晚期胃癌
以放化疗为主的综合治疗
以手术为主的综合治疗
高档上皮内瘤变
粘膜内癌
内镜下微创治疗（可选）
随访

8.胰腺癌诊治流程

疑似胰腺癌患者

定期随访
胰腺癌门诊

组织或病理学检查
影像学检查

肿瘤标志物检测

排除诊断
拟定诊断

不可切除
可切除性评估
可手术切除

以放化疗为主的综合治疗
以手术为主的综合治疗

随访

18、会诊流程
医院会诊流程图（院内、院外）
危重疑难病人
经治医师申请，填写会诊申请单
急会诊
一般会诊
经科主任批准
科主任批准
会诊医师10分钟内前去会诊
科内会诊
科间会诊
院内会诊
院外会诊
参与会诊，或参与急救，填写会诊意见，或转科转院
报医务科，安排会诊

外出会诊流程图
将会诊回执交回医务科保存
外出会诊

医务科指派会诊医师，持派出会诊告知单
接到院外会诊邀请
会诊医师到指定医院为病人会诊
完毕会诊，填写会诊意见及会诊回执
将会诊回执交回医务科保存

19、多学科综合诊断会诊流程
科室内病例讨论
找出需要解决的问题

填写多学科会诊申请表
报医务科组织会诊

填写多学科会诊登记表
备齐会诊病例的具体资料

实行会诊
记录会诊意见和诊断方案

每半年对申请院内多学科诊断会诊全程进行总结、评价和反馈