护理质量管理手册(2013年).doc

护理管理制度及各级各类人员职责

护理质量管理组织机构

一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量，真正体现“以病人为中心”的服务理念。
二、实行三级级护理质量控制管理组织即：
护理部——病区
三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并在护士长例会上进行反馈。

护理理念

科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。

护理质量管理委员会工作制度

一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。
二、负责检查落实护理质量管理的执行情况，根据护理部统一制定的考核标准，每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。
三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科等护理质量控制。
四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核。
五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见
六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，不断改进护理工作，持续提高护理质量。

护理质量管理委员会职责

一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制订护理质量考核办法和考核标准。
二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全意识。
三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。
四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范措施。
五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考核。
六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各级护理人员进行理论知识、技术操作考试。
七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院的护理质量和水平。

科室质控小组职责

一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。
二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期对科室护理质量进行监控。
三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进措施。
四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。
五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改措施，不断提高科室护理质量和水平。
六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。

质量控制管理办法

一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。
二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改进。
三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监测工作。
四、定期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。
五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到不合格病历不出科。
六、急救药品、物品做到“四固定”，有专人负责，各班严格交接，定期检查，用后及时补充，损坏及时维修。
七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确保服务质量及病员满意度。
八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。

护理核心制度

护理质量管理制度

一、成立护理质量管理委员会。
二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。
三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。
四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每月1—2次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效益工资挂钩。
五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质量；每月组织一次全面护理质量考核。
六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、分析、并有改进措施。

病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。
二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、操作轻、说话轻。
四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得随意搬动。
五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周大扫除一次。
六、男女患者须分室安置，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安置，需用屏风隔离遮挡。
七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。
八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。
九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。
十、定期召开病员座谈会，征求意见和建议，改进病区工作。
十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。
十二、病区内严禁吸烟。

护理抢救制度

一、组织形式及人员安排
各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、保证抢救药品及器材的供应
抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。值班人员必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、执行抢救制度
参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。
1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
2、严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。
3、及时与患者家属及单位联系。
4、抢救完毕，6小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。

护理查对制度

一、医嘱查对
1、处理医嘱，应做到班班查对。
　 2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。
　 3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
　　4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救完后补开医嘱。
　　5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6、护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、各项操作查对
1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。
2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法和注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对
1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。
3、输血前，必须经两人再次核对床号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确认无误后，方可输入。
4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。
5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。
6、输血后，按规定认真填写输血登记本，详细记录输血者及供血者姓名、血型、血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本后）。
四、手术患者查对
1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。
4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。
5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。
五、供应室查对
1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。
3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

护理交接班制度

一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。
二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。
三、上一班必须为下一班备好各种用物。
四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。
附：六个不交不接：
1、本班任务未完成不交接；
2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器材不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。

消毒隔离制度

一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花），穿护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。进入隔离单位要穿隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。
二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养1次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次。每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。
三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭菌。
四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应定期更换。
五、病人使用过的护理器具应一用一消，未使用的坚持周消。
六、晨晚间护理应湿式清扫，一床一巾，一桌一巾；床单每周更换一次，有污染时随时更换。
七、病员出院、转科后床单位必须进行终末消毒。
1、床头柜，床头、床旁凳用消毒液擦拭消毒。
2、病员死亡或有传染病出院后，病床被褥、枕心须用紫外线照射或密闭消毒。
3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、吸痰管道、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
八、一般科室若收入传染病人，未转出前，应按病种进行隔离。
九、传染病人须按传染科消毒隔离常规执行。特种传染病人使用过的物品未经消毒不得带出隔离区。
十、使用后的一次性注射器、输液器，统一分类回收处置。
十一、门、急诊各留观室消毒隔离制度与病房相同。
十二、烧伤病房、抢救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外线消毒一次。
十三、医疗垃圾与生活垃圾分类收集处理，使用后的一次性注射器、输液器按医疗垃圾收集处理，符合要求。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。患者入院后，应根据病情决定护理分级，并在病人一览表、床头卡上作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。
（一）特级护理
病情依据：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要点：
１、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
２、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
３、根据医嘱，准确测量出入量；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、保持患者的舒适和功能体位；
６、实施床旁交接班。
（二）一级护理
病情依据：
１、 病情趋向稳定的重症患者；
２、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
３、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
４、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要点：
１、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
５、提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
病情依据：
１、病情稳定，仍需卧床的患者；
２、生活部分自理的患者。
护理要点：
１、每２小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
５、提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理：
病情依据：
１、生活完全自理且病情稳定的患者；
２、生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要点：
１、每３小时巡视患者，观察患者病情变化；
２、根据患者病情，测量生命体征；
３、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
４、提供护理相关的健康指导。

护理安全管理制度

一、护理工作安全管理制度
1、对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。
3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。
4、严格执行消毒隔离制度，以防院内感染的发生。
5、严格执行交接班制度，及时巡视病房，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
6、加强病区药品管理，严格执行药品管理制度。毒、麻药品专柜上锁，专人管理，固定基数，有交班记录，使用有登记；急救设备和药品、贵重仪器处于备用状态。
7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
二、住院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。
1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。
2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，禁止在室内吸烟及使用电器等。
3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。
4、病员若未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。
5、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。
6、病员未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。
7、需留陪人严格按医嘱执行。

护理差错（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。
二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
三、发生事故差错时，当事人要立即向护士长或科主任汇报。护士长在24小时内口头或电话报告护理部。重大事故要立即报告护理部（医务科）→主管院长。当事人应在三天内提交书面材料。
四、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
五、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
六、发生事故缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。
七、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时有当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
八、护理部应定期组织护士长分析缺陷、事故发生的原因，并提出防范措施。
九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。
附：医疗事故定义及分类标准
是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
附：差错的概念及医疗护理差错参考标准
凡在医疗护理工作中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要是后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。
医疗护理差错参考标准：
一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。
二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。
三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。
四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
五、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
六、各种检查、手术遗漏皮肤准备或备皮划破多处，影响手术及检查者。
七、执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成不良后果者。
八、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或未按要求留取，未及时送检，未经查对采错标本或送错标本，以致影响检查结果者。
九、对于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者；手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。
十、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放已过期的无菌器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。

护理查房制度

一、护理部主任每半年组织护士长进行一次全院性护理行政查房或质量检查。
二、护理部每季度组织一次院级护理业务查房。
三、护士长每月组织一次本病区护士业务查房。
四、病区护士长每周参加一次科主任大查房，护士参加住院医师查房。
五、定期组织实施护士长夜查房、节假日查房。
六、护理查房须有完整记录，重点研究解决疑难问题，不断改进工作，提高护理质量。

护理会诊、疑难病例讨论制度

一、院内科间护理会诊、疑难病例讨论，须由患者的责任护士或主管护师提出会诊申请，经护士长同意后并签名，邀请有专长的相关科室护理专家前来会诊指导。
1、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务，担当会诊任务的护理人员必须是经验丰富、具备中级职称或护士长职务以上的专业人员。
2、会诊单应逐项填写清楚，责任护士或主管护师需陪同会诊护师，并负责病情介绍、资料准备等。
3、被邀人员会诊后，必须认真填写（讨论病历）会诊记录，提出明确意见或建议。
二、科内疑难病护理会诊、护理病例讨论，由责任护士或主管护师提出，护士长组织科内护理人员讨论。
三、院内疑难病护理大会诊，由病区护士长申请，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室护理人员（主管护师以上）参加。会诊一般由申请护士长主持，并负责病情介绍、资料准备等。被邀护理人员会诊后，必须认真书写会诊记录，提出明确意见或建议，护理部派人参加并记录。科室要完善各种记录。
四、邀请院外会诊，应建立在科内、院内讨论的基础上确定的疑难护理病历或高难度手术后的护理，由护士长书面申请，患者及其代理人同意并签字，经护理部同意，与有关单位联系发会诊单，确定会诊时间。
五、护理部接到外院会诊单经护理部主任批准后，通知相关科室护士长具体安排。护士个人接到外院会诊单，必须告知护士长，由护士长告知护理部或院总值班（节假日或夜间），得到同意方能前往，会诊费另行规定。外出会诊护士一般不需携带本院器械以及有关药物（特殊情况例外）。

健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利于防病和治疗。各病房及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实。健康教育的方法有以下几种：
一、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。
二、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况和患者作息制度，选定时间进行集体讲解，还可结合示范、配合幻灯、模型等以加深印象。
三、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。
四、卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。
五、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
八、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术方式、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。
二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。
三、做好术前宣教工作：
1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。
3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。
四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。
五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

护理工作制度

护理部工作制度

一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。
二、根据医院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期检查执行情况。
三、经常深入临床科室，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的抢救护理工作。做好病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。
四、督促各级护理人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规。
五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。
六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。
七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。
八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想情况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。
九、定期召开全院护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。
十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

护理文件管理制度

一、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按要求执行。
二、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。
三、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
四、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室保管。
五、病区医嘱本的保存期限按要求执行，一般不少于一年。
六、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。
七、各种护理文件书写须按要求及时、准确、全面记录，病区交接班报告本用完后需妥善保存一年，以备查阅。

医嘱执行制度

一、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目应下达医嘱，并记入医嘱单。
二、医嘱要求层次分明，内容清楚，时间准确，字迹工整，签全名。
三、医嘱取消时，可用红笔写上“作废”二字。
四、医嘱执行后主班护士必须签全名及时间以示负责。
五、非急救情况，护士不执行口头医嘱，如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。
六、如有临时医嘱时，应向护士交待清楚，护士必须在15分钟内完成。
七、付班护士查对当日医嘱，护士长每周大查对，并将查对结果登记在查对登记本上，护士长用红笔签全名。
八、手术后、分娩后，术前、产前的医嘱均要作废，要重新开医嘱，如要整理医嘱，整理前医师用红笔划一横线并写上“重整”二字。

护士长夜查房制度

一、坚持护士长夜间、双休日、节假日查房。
二、查房时发现问题及时给当班护士反馈，问题严重的除现场令其改正外，还应依据有关条例进行处罚，必要时在全院护士长会上通报。
三、做好查房记录，并及时向护理部汇报查房结果。
四、护理部根据每次查房记录及查房发现的问题，向有关病区护士长反馈。
五、护士长在查房期间，负责全院护理质量控制，并协助医院应急事件安排和处理。

护理会议制度

一、定时召开护士长例会，通报护理动态，听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。
二、每年召开1—2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。
三、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。
四、护士长每天主持晨交班会，时间以10—15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。
五、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

一、口头医嘱制度
1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。
2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。并将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。
3、在执行口头医嘱给药时，须与医生再次核对药物的名称、剂量、用法，确保用药安全。
4、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。保留用过的空安瓶，以备查对。
5、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
二、口头医嘱执行流程
医生下达口头医嘱→护士复诵一遍→与医生共同核对药物→实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医生补开医嘱→护士签名

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：
１、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６、 医师未开医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救
危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情
临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程 ：
常规流程：阅读→查对→确认→打印医嘱执行单→执行（操作前、操
作中、操作后）→疗效及不良反应观察
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3、打印医嘱执行单
4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
5、 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照
医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

岗前教育

一 、岗前教育对象：每年新分配上岗的护理人员、调入护理人员、实习进修人员。
二、岗前教育内容
（1）医院护理工作概况；
（2）医德医风教育；
（3）护士素质教育，护理人员行为规范教育 ；
（4）护理质量，医疗安全教育；
（5）护理工作制度、各级护理人员岗位职责；
（6）护理文件书写规范 ，技术操作规范，急救知识等。
三、 护理部对新上岗的护理人员，实行岗前教育，进行集中培训。培训计划要严格遵守和落实，培训结束时本人进行总结，护理部进行理论和护理技术操作考核，考试合格者方可留用。
四、培养护士热爱护理专业，树立一切为病人服务的思想和无私奉献
品德。

护理人员培训管理制度

一、医院对每年招聘到岗的护士进行岗前教育，岗前集中培训的时间不得少于一周。岗前教育按岗前教育制度执行。
二、在职护士进行规范化培训，培训时间及内容依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次，由护理部具体安排实施。
三、护理部应定期组织对全体护理人员进行消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。
四、对护理管理人员进行岗前培训，并且每年有计划的安排护理新知识、新技术及护理管理知识培训，每年初由护理部提供当年培训计划，经院领导审批后实施。
五、对继续护理学教育及学分卡进行及时登记并建档。
六、护理技术人员须按要求取得接受继续教育的最低学分数，才能作为再次注册聘任及晋升专业技术职务的条件之一。

实习、进修人员管理制度

一、实习护士管理规定
1、实习学员必须遵守校方有关临床实习的规定，如有违犯且情节严重者将给予处分。
2、每月由护理部安排专科护理讲座1次，全体学员必须提前15分钟到达教室，认真听讲、记录和回答问题，课后清理教室卫生（请假不到课者，必须经护理部批准）。
3、认真填写各科实习小结，提前3天交给带教老师，以便写评语和科护士长签字。
4、学员实习期间患急病，病假一律要开具有效证明，并报护理部登
记。慢性病需住院时，应先请示护理部。
5、保持宿舍清洁、整齐，宿舍内严禁外人留宿。
二、进修护士（师）管理制度
1、为培养基层医院护理骨干，提高在职护士的理论和业务水平，医院接纳部分外院进修护士（师）。
2、进修者必须具备中专以上学历，临床工作2年以上，对工作认真负责，热爱护理专业的人员。
3、进修期间护士由指派单位填写进修申报并盖章，报送本院护理部签署意见后方可接收。
4、进修期间护士按计划进行学习，中途不得更改进修计划。进修者应严格遵守医院的各项规定，服从管理。
5、进修期间原则上不准事假，凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。
6、进修护士（师）由护士长指定专人负责带教。根据本人掌握业务程度及工作能力决定能否单独工作。带教护士及护士长定期对进修护士进行工作检查。
7、护理部、护士长定期了解进修护士的思想、工作和学习情况，安排讲课内容，进修期满进行考试、考核并做出书面鉴定。
8、进修护士（师）必须遵守宿舍管理有关规定，不得随意留人住宿、使用电器；要爱护公物，如有违犯，按规定处罚。

聘用护士管理制度

一、 招聘条件：
1、热爱护理专业，有吃苦耐劳精神。
2、具有地市以上学校护理专业学历（统招统分生）。毕业
一年以上者，须持中华人们共和国护士执业证书。
3、年龄18—22周岁，身高1.60米以上，相貌端