“糖、压、脂”三高共管！2024版基层防治共识.docx

“糖、压、脂”三高共管！2024版基层防治共识发布，药物治疗建议一览
2024-06-07 来源：医脉通
关键词： 高血压 高血脂 高血糖
高血压、2型糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，常共病存在。《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024 年版）》形成了包含21条推荐意见的“三高”基层防治专家共识。关于 “三高”患者的药物干预，一起来看共识建议。
“三高”患者的药物治疗原则
在非药物治疗基础上采用药物治疗的原则：（1）根据“三高”的达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物；（2）考虑各种药物之间的相互作用、配伍禁忌、相关并发症对药物的影响及治疗获益；（3）结合药物价格、患者意愿和经济状况、当地医保政策，选择安全、有效、适宜的药物。
“三高”患者的控制目标
（1）有条件的基层医疗卫生机构可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在 3.9~10.0 mmol/L 的 TIR>70%（至少16.8 h/d）。
（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议 TTR>75%。（3）有条件的基层医疗卫生机构可以完善 ApoB、Lp（a）等相关检查，建议 ApoB<0.8 g/L，Lp（a）<300 mg/L。
（4）心率管理目标：推荐“三高”患者静息心率控制在 60~70次/min。基层医务人员需关注患者夜间最低心率和运动期间心率，必要时完善动态心电图等检查。
表1 “三高”患者各组分控制目标
降压药，怎么选？
常用的口服降压药物包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β-受体阻滞剂。近年来，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）被发现也可用于治疗原发性高血压。（1）降压药物优先选用 ACEI/ARB，降压效果不佳酌情加用 CCB、利尿剂、β- 受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等药物，依据不同并发症等病情及时调整用药。（2）一般采用常规剂量；老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量；根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。应优先使用长效降压药物；对血压≥160/100mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 或单药治疗未达标的患者应联合降压治疗，包括联合用药或单片复方制剂。

（3）针对心率增快（静息心率 >80 次 /min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选β- 受体阻滞剂，如不能耐受则可选用非二氢吡啶类CCB。
降糖药，怎么选？
除胰岛素外，常用的降糖药物包括双胍类、促胰岛素分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。（1）在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c<7.5%时，可选择单药降糖；当7.5%≤HbA1c<9.0%时，可直接启用二联降糖方案。二甲双胍作为基础降糖药物，无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中；若二甲双胍不能耐受，可根据患者情况选择其他降糖类药物。（2）应用二联降糖方案药物治疗 3 个月 HbA1c 仍未达标的患者，须根据患者个体情况加用其他机制的降糖药物。
（3）有心肾疾病风险的患者：合并ASCVD 或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，可考虑使用GLP-1RA。（4）超重/肥胖的患者应优选考虑兼有减重作用的降糖药物，如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA 及 α-糖苷酶抑制剂等。因司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。

图1“三高”患者降糖药物治疗流程
“三高”患者应如何使用胰岛素治疗？
胰岛素治疗是重要的降糖手段，适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。
（1）胰岛素（包括其类似物）按作用特点分为：餐时胰岛素，主要作用是控制餐后血糖；基础胰岛素，主要作用是控制非餐时的基础血糖水平；预混胰岛素，提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖同时兼顾整体血糖；双胰岛素类似物，兼顾空腹与餐后血糖控制，更好地模拟生理胰岛素分泌。（2）与胰岛素组合的注射用复方制剂，在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。
（3）对于应用≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上但HbA1c≥7.0%的患者，可口服降糖药联合基础胰岛素治疗，以进一步控制血糖。（4）采用 3 种不同机制的降糖药物联合治疗（未包括胰岛素）时，血糖不达标者可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗（基础胰岛素联合餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素），采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂。（5）对于FPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。
调脂药，怎么选？
调脂药物包括主要降低胆固醇的药物和主要降低 TG 的药物。
主要降胆固醇的药物包括：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂等；主要降 TG 的药物包括：贝特类药物、高纯度ω-3多不饱和脂肪酸（高纯度医用处方级）、烟酸类药物。
（1）建议中等强度他汀类药物作为“三高”患者调脂的起始治疗 , 根据患者的疗效及他汀耐受情况进行调整。（2）他汀类药物治疗后若 LDL-C 仍未达标，建议联合作用机制不同的调脂药物，如胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。
（3）在接受严格生活方式干预及他汀类药物治疗的基础上，TG ≥ 2.3 mmol/L 者可加用高纯度 ω-3脂肪酸或贝特类药物。

（4）严重高 TG（TG ≥ 5.7 mmol/L）的患者，应立即启用降 TG 的药物（贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸），降低胰腺炎的风险。抗血小板药物
“三高”患者合并至少 1 项心血管病风险增强因素但无高出血风险的人群（40~70 岁），尽早开启抗血小板药物一级预防治疗，如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等，具体可参考相关指南。
固定复方制剂（FDC）
FDC可简化临床治疗方案，提高用药依从性，增加长期服药持续性，提高达标率，减少单一药物剂量增加而产生的不良反应，降低ASCVD发生风险。
在对“三高”患者进行充分评估后，尽早应用含2~3种降压药物、他汀类药物和/或SGLT2i、小剂量阿司匹林、混合胰岛素等组成的FDC，以获得更显著的心血管预后改善作用。
常见的FDC包括氨氯地平贝那普利片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、西格列汀二甲双胍片、依折麦布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀钙片、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液等。
以上内容来源：北京高血压防治协会，中国老年学和老年医学学会，北京市社区卫生协会，等. 成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）［J］.中国全科医学,2024. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116