完整病历书写范文.doc

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次
入院记录 医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘
入院记录

　　医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
　　患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
　　幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。
　　体格检查　一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。
　　皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。
　　检验　红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断（2010-6-7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣，混合型 2.足癣，混合型
3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉
入院病历

姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人
性别 男 住址 上海市世博园隔壁
年龄 32岁 入院日期 2010-5-19
婚否 已 病史采取日期 2010-5-19
籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19
民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。
　　现病史因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。
　　过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。
　　系统回顾
　　五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。
　　呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。
　　循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。
　　血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
　　神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
　　运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
　　外伤及手术史：无
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。
　　家族史　父亲1963年因肺结核病故，母亲1960年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。
　　体格检查
　　一般状况　体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。
　　皮肤详细皮肤检查
　　淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
　　头部
　　头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
　　眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
　　鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。
　　口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
　　颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
　　胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。
　　肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。
　　触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。
　　叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。
　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
　　触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。
　　叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0

听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。 腹部视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。 触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
　　腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。
　　触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。
　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。
　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
　　外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
　　神经系　肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
　　皮肤检查
　　面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。
　　躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
　　双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。
　　检验及其他检查
　　▲ 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7×109/L，中性57%，淋巴30%，单核1%，嗜酸10%，嗜碱2%。
　　尿常规：阴性。
　　粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。
　　趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。
　　小结
　　患者男性，32岁，已婚，汉族，重庆市人，上海世博园职工，于2010年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
最后诊断（2010-6-7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣，混合型 2.足癣，混合型
3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

2010-5-1911：30 患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7109/L，中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、
　　2010-5-19 11：30
　　患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7×109/L，中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查，初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病。处理：①抗过敏治疗，应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴，泼尼松每日15mg分次口服，同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼，因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查，明日除做三大常规则外，还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。
江海
　　2010-5-21
　　患者体温正常，精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退，眼裂大小恢复正常，面部水肿样红斑亦相应减轻，有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重，咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，肾功能检测正常，三大常规正常，今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。
江海
　　2010-5-28
　　患者皮诊瘙痒减轻，已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下：根据病人用药史及皮诊特征，药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物，即链霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平，但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见，但该药引起的皮诊可以多种多样，其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症，痰找耐酸杆菌2次阴性，结核菌素1：1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。
江海
　　2010-5-28
　　患者面部已完全消退，表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清），次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量，先减泼尼松5mg.观察几天，如无特殊变化，在一周内停药。
江海
　　2010-6-3
　　患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退，四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着，其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素，并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：①要早期应用，而且用量要足；②一量症状及皮诊控制，减量要快；③减量后不必担心皮诊复发。
江海
　　2010-6-7　出院记录
　　患者男性，32岁，退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。拟诊药诊，于2010年5月19日入院。发疹前有用药史（链霉素、利福平）。检查：面部呈水肿性红斑，两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg ，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院，共住院18天。
　　出院诊断　①药物疹，利福平引起；②混合型足癣；③足癣，右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症。
　　出院医嘱 1.避免应用PAS；
　　2.继续服息斯敏、维生素C一周；
　　3.继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；
　　4.全休两周。